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淋巴瘤的分類 (Classification of Lymphomas)

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tags皮膚病理, cutaneous_lymphoproliferative_diseases_and_related_disorders
aliasesClassification of Lymphomas

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淋巴瘤的分類 (Classification of Lymphomas)

引言

  • 自 Lukes 與 Collins、Rappaport 早期的年代，乃至其後的更新版 Kiel 分類 (Updated Kiel classification) 與工作分類方案 (Working Formulation) 以來，淋巴瘤與造血腫瘤 (hematopoietic neoplasms) 的分類在理念與診斷標準上已歷經根本性的變革。這些較早期的分類，多數主要依賴形態學 (morphology) 來區分各疾病實體，且設計上適用於淋巴結 (nodal) 病變，對淋巴結外 (extranodal) 部位（包括皮膚）或其他臨床面向幾乎或完全不予關注。

  • 較近期，免疫組織化學 (immunohistochemistry) 的引入使得能辨識出 B 細胞與 T 細胞變異型，並迅速接續建立起更為詳盡且具鑑別力的標準，以診斷特定疾病實體。在與不同淋巴瘤亞型相關聯的一致性基因異常之發現（即濾泡性淋巴瘤 (follicular lymphoma) 中的 t(14:18) 轉位，以及未分化大細胞淋巴瘤 (anaplastic large cell lymphoma) 中的 t(2:5) 轉位），進一步強化了精確分類。其結果是，現代淋巴瘤分類體系乃依據共有的形態學、免疫表現型 (immunophenotypic)、基因及臨床特徵來認定各疾病實體，從而確保更具相關性的疾病分類與更高的診斷一致性。

  • ⚠️【源檔此處有一段看似錯置／與上下文不連貫的文字，依鐵則原樣保留並譯出】：原發性皮膚濾泡中心細胞淋巴瘤 (primary cutaneous follicle center cell lymphoma)，以及將腿部大 B 細胞淋巴瘤 (large B-cell lymphoma of the leg) 列為一獨立疾病實體之適切性。⁹,¹⁰ 對於使用 primary cutaneous ‘immunocytoma’ 一詞、而非 marginal zone lymphoma，也存在歧見；當時的 immunocytoma 涵蓋了 lymphoplasmacytic lymphoma，而後者乃是有別於 marginal zone lymphoma 的另一疾病實體。

  • 隨著 1994 年修訂版歐美淋巴瘤 (revised European and American lymphoma, REAL) 分類的發表，這種更具系統性的方法獲得普遍接受。¹ 然而，儘管 REAL 分類認定某些皮膚淋巴增生性疾病 (cutaneous lymphoproliferative disorders) 為獨立疾病實體，它卻未能處理以下事實：某些主要發生於皮膚的淋巴瘤，在生物學上有別於發生於淋巴結、而形態學與表現型相似的腫瘤。由 EORTC 的皮膚淋巴瘤研究小組 (Cutaneous Lymphoma Study Group of the EORTC) 所提出的歐洲癌症研究與治療組織 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC) 分類，即試圖處理這些缺陷。此分類專為皮膚淋巴瘤而設計，更著重於某些原發性皮膚淋巴瘤 (primary cutaneous lymphomas) 獨特的臨床特徵，但在其他方面採用與 REAL 分類相似的理念。² 它最初係根據荷蘭皮膚淋巴瘤登記處 (Dutch Registry for Cutaneous Lymphoma) 紀錄中 626 名病人所得的資料，其後並於數項大型研究、以超過 1300 名病人的追蹤資料予以驗證。²⁻⁵ 此分類依據臨床經驗所確定的行為表現，將原發性皮膚病灶細分為惰性 (indolent)、侵襲性 (aggressive) 及暫定 (provisional) 類別（Table 29.1）。這是一大進展，因為它為若干原發性皮膚淋巴瘤提供了精確的定義，並認知到淋巴結原發病變與皮膚原發病變之間在生物學行為（從而潛在的治療需求）上的差異。例如，發生於淋巴結的 CD30 陽性（ALK 陰性）大 T 細胞淋巴瘤 (CD30-positive (ALK-negative) large T-cell lymphomas) 屬高惡性度 (high-grade) 腫瘤，死亡率高達 63%；而在形態學與免疫表現型上完全相同、卻原發於皮膚的腫瘤，臨床上則屬低惡性度 (low grade)，死亡率低於 5%。⁶,⁷

  • 這些差異在兩套分類系統的成員分別於 2003 年與 2004 年在 Lyon 與 Zurich 的會議之後獲得解決。其結果是一套共識性的 WHO-EORTC 分類，首次於 2005 年發表。¹¹,¹² 此系統所劃定的疾病實體，其後被納入 2008 年發表的《WHO 造血與淋巴組織腫瘤分類》（WHO classification of tumors of the hematopoietic and lymphoid tissue），其中對部分診斷標準作了精修並新增了新的疾病實體，並在 2016 年的修訂版中作了進一步修改。¹³,¹⁴ 本章將採用此最新更新版所使用的術語與標準。主要侵犯皮膚的淋巴瘤亞型，連同其預期的臨床行為，列於 Table 29.2。

Table 29.1 內容（EORTC 原發性皮膚淋巴瘤分類）

  • 原發性 CTCL (Primary CTCL)；原發性 CBCL (Primary CBCL)

  • 惰性 (Indolent)

    • Mycosis fungoides；Follicle center cell lymphoma
    • Mycosis fungoides + follicular mucinosis
    • Immunocytoma（marginal zone B-cell lymphoma）
    • CD30+ large cell CTCL：Anaplastic、Immunoblastic、Pleomorphic
    • Lymphomatoid papulosis

  • 中間 (Intermediate)

    • Large B-cell lymphoma of the leg

  • ⚠️【源檔此段落穿插於表格文字之間，依原樣保留並譯出】：EORTC 分類所取得的許多進展，並未被 2001 年世界衛生組織 (World Health Organization, WHO) 與其聯合發表的 REAL 分類更新版所採納。⁸ 此事引發相當大的爭議，尤其是在 B 細胞腫瘤方面。反對 EORTC 取向的論點包括：抱怨其定義過於寬泛。

  • 侵襲性 (Aggressive)

    • Sézary syndrome
    • CD30– large cell CTCL：Immunoblastic、Pleomorphic

  • 暫定 (Provisional)

    • Granulomatous slack skin；Intravascular large B-cell lymphoma
    • CTCL, pleomorphic small/medium-sized
    • Plasmacytoma
    • Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma

  • 縮寫：CTCL，cutaneous T-cell lymphoma（皮膚 T 細胞淋巴瘤）；CBCL，cutaneous B-cell lymphoma（皮膚 B 細胞淋巴瘤）；EORTC，European Organisation for Research and Treatment of Cancer。修改自：Willemze, R., et al. (1997) Blood, 90, 354–371。

Table 29.2 內容（WHO-EORTC 皮膚淋巴瘤分類所定義之淋巴瘤亞型與行為）

  • WHO-EORTC 亞型 (subtype)；行為 (Behavior)

  • 皮膚 T 細胞淋巴瘤 (Cutaneous T-cell lymphoma)

    • Mycosis fungoides — 惰性 (Indolent)
    • MF 變異型 (MF variants)
      • Folliculotropic MF — 惰性 (Indolent)
      • Pagetoid reticulosis — 惰性 (Indolent)
      • Granulomatous slack skin — 惰性 (Indolent)
    • Sézary syndrome — 侵襲性 (Aggressive)
    • Adult T-cell leukemia/lymphoma — 侵襲性 (Aggressive)

  • 原發性皮膚 CD30+ 淋巴增生性疾病 (Primary cutaneous CD30+ lymphoproliferative disorders)

    • Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma — 惰性 (Indolent)
    • Lymphomatoid papulosis — 惰性 (Indolent)

  • Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma — 惰性 (Indolent)

  • Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type — 侵襲性 (Aggressive)

  • 原發性皮膚 T 細胞淋巴瘤，未特指 (Primary cutaneous T-cell lymphoma, unspecified)

    • Primary cutaneous aggressive epidermotropic CD8+ T-cell lymphoma* — 侵襲性 (Aggressive)
    • Hydroa vacciniforme-like lymphoma — 侵襲性 (Aggressive)
    • Cutaneous γ/δ T-cell lymphoma — 侵襲性 (Aggressive)
    • Primary cutaneous acral CD8+ T-cell lymphoma* — 惰性 (Indolent)
    • Primary cutaneous CD4+ small/medium-sized pleomorphic T-cell lymphoproliferative disorder* — 惰性 (Indolent)

  • 皮膚 B 細胞淋巴瘤 (Cutaneous B-cell lymphoma)

    • Primary cutaneous marginal zone lymphoma — 惰性 (Indolent)
    • Primary cutaneous follicle center lymphoma — 惰性 (Indolent)
    • Primary cutaneous large B-cell lymphoma, leg type — 中間 (Intermediate)
    • Primary cutaneous large B-cell lymphoma, other — 中間 (Intermediate)
    • Primary cutaneous intravascular large B-cell lymphoma — 中間 (Intermediate)

  • *暫定疾病實體 (Provisional entities)。縮寫：MF，mycosis fungoides；WHO-EORTC，World Health Organization-European Organisation for Research and Treatment of Cancer。修改自：Swerdlow S.H., et al. (2016). Blood, 127, 2375–2390。


表 29-1：原發性皮膚淋巴瘤的 EORTC 分類 (EORTC classification of primary cutaneous lymphomas)。


表 29-2：WHO-EORTC 皮膚淋巴瘤分類所定義之淋巴瘤亞型與行為 (Lymphoma subtypes and behavior as defined in WHO-EORTC classification of cutaneous lymphoma)。

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