原發性真皮黑色素瘤 (Primary Dermal Melanoma)
臨床特徵 (Clinical Features)
- 這種看似罕見的黑色素瘤 (melanoma) 表現型，目前所描述的病例呈現為真皮內結節，缺乏可辨識的原位 (in situ) 成分，亦與既存的痣 (nevus) 無關聯。
- 已發表的系列研究指出，此種黑色素瘤表現型佔所有 melanoma 的不到百分之一。
- 報告的解剖分布範圍廣泛，但以頭頸部與四肢最為常見。
- 在一項研究中，由 13 名病人組成的世代，平均 Breslow depth 為 9.6 mm，在平均約 4 年時的存活率為百分之九十二。
- 後續研究記載到稍微不那麼出色、但仍相對良好的結果：一個由 9 例組成、median Breslow thickness 為 3.4 mm 的世代，5 年存活率為百分之八十八。
- 另有一項 49 例的系列研究，平均 Breslow depth 為 3.0 mm，平均有絲分裂率 (mitotic rate) 為每 mm² 4.3 個。此一較晚系列的一項警示是：其中 14 例顯示與既存的真皮內痣 (intradermal nevus) 有關聯，且平均追蹤時間僅 26 個月。百分之十九的病人發生局部區域復發 (locoregional recurrence)，百分之六出現遠處轉移 (distant metastases)；僅一名病人死於此病。傳統的 AJCC 參數與預後並無相關性。
- 這些研究顯示，此腫瘤的行為遠不如相對應的傳統結節型黑色素瘤 (nodular melanoma) 來得侵襲性。
- 其他研究者檢視了一個較大的系列，於一個涵蓋 12,817 名病人、特徵明確的較大世代中，定義出 101 例孤立性真皮黑色素瘤 (solitary dermal melanoma)（有別於原發部位不明黑色素瘤 (melanoma of unknown primary)，後者通常以孤立性淋巴結轉移呈現），發現其預後與分期相匹配的傳統 melanoma 相比並無差異。
- 其他研究顯示各種不同的結果，但多數研究納入了 melanoma of unknown primary，這可能使結果產生偏差。
- 事實上，在所有這些論文中，並不清楚作者們所描述的是否為同一種腫瘤。
- 我們仍需要更多研究來精煉此一可能病種的定義與理解，並闡明其自然史。
- 目前，這種表現型可能最好以標準黑色素瘤 (standard melanoma) 來評估與報告，其風險與所評估的 Breslow depth 成正比；不過，加註一條說明、指出此類病例已被描述為具有較惰性 (indolent) 的行為，當然會是恰當的。
組織病理特徵 (Histologic Features)
- 此病灶的特徵為真皮和／或皮下組織內由上皮樣 (epithelioid) 至梭形 (spindled) 細胞所組成的黑色素瘤結節狀沉積。
- 部分病例曾注意到類 Spitz (Spitzoid) 與類藍痣 (blue nevus-like) 的特徵，但許多病例則呈現傳統 melanoma 的外觀。
- 部分病例有明顯的有絲分裂 (mitoses)，但整體而言其 Ki-67 指數可能低於相對應的 nodular melanoma 或轉移性黑色素瘤 (metastatic melanoma) 病例所見。
- 將這些病例與 metastatic melanoma 或 melanoma of unknown primary 區分開來極為重要，因為兩者在分期上的意涵截然不同。
- 這項區分可能相當困難，事實上，此類病例現已被描述具有 BRAF 與 NF1 突變，以及 P16/CDKN2A 缺失與其他類似傳統皮膚黑色素瘤 (cutaneous melanoma) 的拷貝數異常 (copy number aberrations)。
- 對此病種的解釋包括：源自與毛囊黑色素細胞 (follicular melanocytes) 相關的起源，以及先前表皮內 (intraepidermal) 成分的完全消退 (complete regression)。
- 較近期，de la Fouchadiere 及其同僚描述了 5 例非色素性真皮黑色素瘤 (non-pigmented dermal melanoma)，每例均帶有 CRTC1-TRIM11 融合，且為真皮為基底、輪廓呈結節狀。
- 其細胞學 (cytology) 範圍由上皮樣至梭形，有時帶有散在的多核細胞 (multinucleate cells)。
- 在某些方面，其外觀類似透明細胞肉瘤 (clear cell sarcoma)，後者有時也可侷限於真皮。
- 其行為屬低度 (low grade)。
- 此病灶看來落於 primary dermal melanoma 的譜系之內，不過它在 melanoma 與真皮透明細胞肉瘤 (dermal clear cell sarcoma) 之間譜系的最終落點，仍有待觀察。
圖 26-132：雀斑樣黑色素瘤 (lentiginous melanoma)：腫瘤細胞主要位於基底部。無日光性彈力纖維變性 (solar elastosis) 的證據。
圖 26-133：雀斑樣黑色素瘤 (lentiginous melanoma)：可見呈現中度至重度細胞學異型性 (cytological atypia) 的交界處巢 (junctional nests)。