致病機轉／分子 (Pathogenesis / Molecular)
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超微結構研究顯示，腫瘤的梭形細胞 (spindled cells) 偶爾可含有前黑色素體 (premelanosomes) 與黑色素體 (melanosomes)。亦曾記錄到纖維母細胞 (fibroblastic)、肌纖維母細胞 (myofibroblastic) 與 Schwann 細胞 (Schwann cell) 分化，尤其在嗜神經性變異型 (neurotropic variants) 中，包括延長且交錯的細胞突起，有時環繞膠原纖維、令人聯想到 mesaxon 形成，並可見不連續的基底膜 (discontinuous basal lamina) 與細胞間連接 (intercellular junctions)。
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促結締組織增生性黑色素瘤 (desmoplastic melanoma) 的基因組所帶有的突變量，約比傳統皮膚黑色素瘤 (conventional cutaneous melanoma) 高出一個數量級。其中大多數與 UV 相關。Exome 定序揭示了反覆出現的 NFKBIE promoter 突變，以及透過 NF1、MAP2K1、MAP3K1、EGFR、MET、RAC1 與 PIK3CA 等基因突變所造成的 MAP kinase 與 PI-3 kinase 路徑活化。並未見到 BRAF V600 與 NRAS G61 突變。TERT promoter 突變亦常見。標準的多探針 FISH (multi-probe FISH) 有助於將 desmoplastic melanoma 與其他擬態病灶區分出來。
been documented.50 已有記載到化生性骨形成 (metaplastic bone formation)，但屬罕見。亦罕見有 sarcomatoid 去分化 (sarcomatoid dedifferentiation)。
免疫組化與特殊染色 (Immunohistochemistry & Special Stains)
- 在免疫組化方面，desmoplastic melanoma 表現 S100 protein（94–100%）、neuron-specific enolase 與 vimentin（Fig. 26.115）。HMB-45 (gp100) 在淺層乳頭真皮的腫瘤細胞中可能為陽性，但更常為完全陰性。MART-1 (melan-A) 的結果不一（24–60% 陽性），而 tyrosinase 似乎不存在於 desmoplastic melanoma 中。Microphthalmia transcription factor (D5) 的價值有限，僅有 35% 至 55% 的病例被記錄到表現。一個相對較新的標記 SOX10，在 melanoma、desmoplastic melanoma 與周邊神經鞘瘤 (peripheral nerve sheath tumors) 中皆有反應，可作為非常有用的標記。S100 protein 家族成員如 S100A6 在區分 desmoplastic melanoma 與惡性周邊神經鞘瘤 (malignant peripheral nerve sheath tumors) 上可能有效，但傳統多株 S100 protein 在 melanoma 中的瀰漫性表現型態，於此目的通常已足夠。Melanoma cell adhesion molecule 可能更有用，在一系列 17 個腫瘤中有 82% 顯示強表現。EMA 可在多達 43% 的腫瘤中出現，但 keratin、leu 7、CD31 與 CD34 則一致為陰性。Smooth muscle actin 常為陽性，反映出肌纖維母細胞 (myofibroblastic) 族群。雖然偶爾的 desmin
圖 26-115：Desmoplastic melanoma：腫瘤細胞強烈 S100 protein 陽性 (desmoplastic melanoma: the tumor cells are strongly S100 protein positive)。
Fig. 26.115 Desmoplastic melanoma: the tumor cells are strongly S100 protein positive.
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
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desmoplastic melanoma 的診斷經常被遺漏，尤其在僅有淺層切片可供研究時。此病灶常被誤診為反應性過程，例如疤痕形成 (scarring) 與淺層結節性筋膜炎 (superficial nodular fasciitis)，而較深部的病灶則可能被誤認為纖維瘤病 (fibromatosis) 甚至纖維肉瘤 (fibrosarcoma)。呈現席紋狀 (storiform) 型態的病例，有時會與非典型纖維性組織球瘤 (atypical fibrous histiocytoma) 及隆突性皮膚纖維肉瘤 (dermatofibrosarcoma protuberans) 混淆。疤痕組織可能是特別棘手的問題，尤其在復發性病灶中。指向後者（疤痕）的線索包括纖維母細胞族群的水平走向、附屬器 (adnexae) 缺失、表皮突 (rete-ridge) 型態消失，以及垂直走向的真皮血管。然而，未成熟的疤痕組織可能更為棘手；在再切除標本 (re-excision specimens) 或復發的情況下，這些特徵可能代表兩者的混合。手術後的復發病灶有時除了疤痕組織外，還可能伴隨明顯的神經增生 (nerve proliferation)。SOX10 與 S100 在疤痕中可能顯示陽性，雖然此陽性可能很強，但通常侷限於少數細胞。
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診斷有賴於對此病況的警覺，且往往需納入一組免疫組化標記 (a battery of immunohistochemical markers)，以確立腫瘤浸潤的組織發生 (histogenesis)。然而，在許多情況下，仔細審視表皮以偵測非典型黑色素細胞增生 (atypical melanocytic hyperplasia)，並合併使用 S100 protein 與 pankeratin 抗體（以排除 desmoplastic spindled cell squamous carcinoma），即足以建立正確診斷。偶爾在復發性疾病中，增生的神經元素 (neural elements) 可能與疤痕及殘餘腫瘤混雜，導致診斷難度增加。Neurofilament protein 由神經元素表現、但不由黑色素瘤成分表現，常具鑑別價值。
1350 Melanoma