小細胞黑色素瘤 (Small Cell Melanoma)
小細胞黑色素瘤 (small cell melanoma)
「小細胞黑色素瘤 (small cell melanoma)」一詞常是混淆的來源。文獻中此詞被套用於各式各樣不同的病灶。它曾被當作前述所定義之痣樣黑色素瘤 (nevoid melanoma) 的同義詞。也曾被用於指稱兒童黑色素瘤的一種高度惡性 (high-grade) 變異型，此類腫瘤出現於頭皮，或發生於先天性痣 (congenital nevus) 之中，具有高度侵襲性。其他作者則用此詞描述一種發生於成人的腫瘤，可模擬淋巴瘤 (lymphoma)、皮膚神經內分泌癌 (cutaneous neuroendocrine carcinoma) 或轉移性未分化癌 (metastatic undifferentiated carcinoma)。在澳洲與英國的文獻中，此詞被用來描述一種發生於中年男性日曬受損皮膚 (sun-damaged skin) 上的低度惡性 (low-grade) 黑色素瘤變異型。近期一項研究指出，皮膚黑色素瘤中存在小細胞成分 (small cell component) 是一個獨立的不良預後指標。
於文獻中。話雖如此，年齡是一個具揭示性的變數，多數年幼兒童身上的 Spitz 樣 (Spitz-like) 特徵為良性，但相同特徵出現於成人、尤其是年長成人身上時，則極可能與惡性相關。因此已有許多論文描述具有類似 Spitz 痣 (Spitz nevus) 特徵的黑色素瘤（spitzoid melanoma、malignant Spitz nevus），並有人提出用以區辨兩者的診斷標準且經廣泛討論。專家皮膚病理學家之間在評估非典型 spitzoid 黑色素細胞腫瘤 (atypical spitzoid melanocytic tumors) 之惡性程度時，一致性相當差。對於何者應被視為 spitzoid 或 Spitz 樣，其一致性亦不理想。鑑於此種不確定性，病理學家所提出的治療建議可能呈現相當大的差異。
可能支持診斷為 spitzoid melanoma 的特徵包括：體積大、深部真皮浸潤 (deep dermal penetration)、角化不全 (parakeratosis)、表皮萎縮 (epidermal atrophy)（相對於 Spitz nevus 典型的顯著增生 hyperplasia）、不對稱與缺乏界限分明 (lack of circumscription)、病灶邊緣處的 pagetoid 擴散（在痣中央的 pagetoid 擴散於 Spitz nevus 中相當常見）、缺乏 Kamino（嗜伊紅）小體 (Kamino [eosinophilic] bodies)、塵狀色素沉著 (dusty pigmentation)、真皮巢 (dermal nests) 大於交界處之巢 (junctional ones)、瀰漫性（非巢狀）真皮成分、為擴張性 (expansile) 而非浸潤性 (infiltrating) 的下緣、缺乏成熟現象 (lack of maturation)、核多形性 (nuclear pleomorphism) 與深染 (hyperchromatism)、明顯的有絲分裂、深部有絲分裂，以及非典型有絲分裂 (atypical mitoses)（Figs 26.68–26.70）。在一項統合分析 (meta-analysis) 中，Walsh 與同僚發現以下為最有用且能一致套用的標準：
• 對稱性 (symmetry)，
• 各側巢之均一性 (uniformity of nests from side to side)，
• Kamino 小體 (Kamino bodies)，
• 旺盛的有絲分裂率 (brisk mitotic rate)，
• 接近病灶基底處之有絲分裂 (mitoses close to the base of the lesion)，
• 異常有絲分裂 (abnormal mitoses)。近期一項由 13 位專家針對 75 個病例所做的研究，證實除 Kamino 小體外，上述所有因子皆屬有用，並增列潰瘍 (ulceration) 為支持惡性的特徵。因此，前三項存在且後三項缺乏支持診斷為 Spitz nevus，反之亦然。Spatz 與同僚設計了一套分級系統，將非典型 Spitz 痣 (atypical Spitz nevi) 區分為低、中、高風險（成為明顯惡性之風險）三類。此系統依據年齡、直徑、是否侵犯皮下脂肪 (subcutaneous fat)、有無潰瘍，以及有絲分裂率而定。具有不確定生物學（或惡性）潛能的非典型 Spitz (atypical Spitz with uncertain biological [or malignant] potential) 此一類別亦經多方討論。此概念常被套用於 spitzoid 病灶，因為許多診斷者在部分病例中發現這些腫瘤難以明確歸類為完全良性或惡性。此類別中的病例或許並不代表具有標準黑色素瘤完整生物學潛能的腫瘤；然而此類別
依我們的觀點，small cell melanoma 應與 nevoid melanoma 加以區別。我們將此詞保留給一種高度惡性黑色素瘤，其表現為一個小型藍細胞腫瘤 (small blue cell tumor)，類似 B 型痣細胞 (type-B nevus cells)。其特徵為單調一致 (monotonous) 的細胞族群，細胞質極少，核呈圓形至卵圓形且深染，常含有明顯的核仁 (prominent nucleoli)（Figs 26.66 與 26.67）。有絲分裂常很顯著，核碎裂 (karyorrhexis) 亦常見。腫瘤細胞有時聚集成拉長的擴張性巢，但也可能表現為瀰漫片狀的浸潤 (diffusely sheeted infiltrate)。隨深度而成熟的現象並不明顯。曾有假玫瑰花環樣 (pseudorosette) 型態的記載。
在交界活性 (junctional activity) 已不再明顯的復發性腫瘤中，以及在轉移性疾病中，small cell melanoma 易與分化不良癌 (poorly differentiated carcinoma)、淋巴瘤樣浸潤 (lymphomatous infiltrate) 及神經內分泌癌 (neuroendocrine carcinoma) 混淆。適當的免疫細胞化學 (immunocytochemistry) 應能輕易解決此問題。
圖 26-66：小細胞黑色素瘤 (small cell melanoma)：此黑色素瘤變異型於低倍鏡下模擬 B 型痣細胞 (type-B nevus cells)，腫瘤細胞體積小且呈深嗜鹼性 (deeply basophilic)。
Fig. 26.66 Small cell melanoma: this variant of melanoma simulates type-B nevus cells at low-power magnification, the tumor cells being small and deeply basophilic.
圖 26-68：Spitzoid melanoma：(A) 低倍視野顯示深部延伸至皮下脂肪 (subcutaneous fat)；(B) 淺層真皮中可見擴張血管 (ectatic vessels)，類似 Spitz nevus。
Fig. 26.68 Spitzoid melanoma: (A) low-power view showing deep extension into the subcutaneous fat; (B) the presence of ectatic vessels in the superficial dermis is reminiscent of Spitz nevus.