疾病定義與分類
- 痣樣黑色素瘤 (nevoid melanoma) 是垂直生長期黑色素瘤 (vertical growth phase melanoma) 的一種罕見組織學亞型，在低倍鏡下檢視時，可能（而且常常）被誤認為良性黑色素細胞痣 (banal melanocytic nevus)。
- 在病人皮膚檢查時，臨床上要辨識出它同樣具有相當挑戰性。
- 診斷有賴於高度的懷疑指數，以及對細胞學細節的仔細觀察，包括徹底搜尋真皮內的有絲分裂活性 (dermal mitotic activity)。nevoid melanoma 一個實用或功能性的定義是「一個事後讓人後悔的痣之診斷」。
臨床特徵 (Clinical Features)
- 由於 nevoid melanoma 常被誤診為良性痣 (banal nevus)，後續適當治療的延誤十分常見，可能造成毀滅性的後果。與良性痣的混淆，最可能反映出對「痣」的檢視過於草率，往往只在掃描倍率 (scanning magnification) 下觀察。
- 巨觀上沒有特別的鑑別特徵，大多數病灶臨床上被描述為疣狀至圓頂狀、色素深淺不一的痣，或非特異性的丘疹或結節。
- 追蹤資料顯示復發率為 50%、轉移率為 25–50%、死亡率至少為 25%。
組織病理特徵 (Histopathology)
- 組織學上，在低倍鏡檢查下，nevoid melanoma 可能表現為疣狀／乳突狀 (warty/verrucous) 或圓頂狀病灶（前一種型態若出現在年長病人身上，本身即是診斷線索，因為年長者的痣較常為圓頂狀的丘疹結節）(Figs 26.57 and 26.58)。
- 疣狀變異型 (verrucous variant) 具有相當特徵性的組織學外觀，表現為一個常呈不對稱、邊界不清的疣狀病灶，伴有過度角化 (hyperkeratosis) 與明顯的乳突狀增生 (papillomatosis)。表皮經常顯得變薄，並喪失表皮突 (rete-ridge) 的型態。
- 在結節型腫瘤中，表皮同樣變薄並被牽張，直接覆蓋於緻密圓頂狀腫瘤細胞群的表面之上。
- 在任一變異型中，接合部活性 (junctional activity) 往往極少，且侷限於分布在表皮基底層的異型細胞 (atypical cells)。非常偶爾，可見較明顯的原位黑色素瘤 (in situ melanoma)。
- 在中倍鏡檢查下，可遇到瀰漫性生長型態，以及較少見的巢狀 (nested) 生長型態 (Figs 26.59 and 26.60)。在後者，巢的大小常有相當大的變異，且巢的大小隨深度增加而縮小的傾向甚少。
- 浸潤的腫瘤細胞為小型的上皮樣黑色素細胞 (epithelioid melanocytes)（讓人聯想到 type-A 痣細胞），具有淡染或嗜伊紅性的細胞質，以及圓形至卵圓形的泡狀核 (vesicular nuclei)，核仁小而嗜伊紅。儘管低倍鏡的印象可能暗示有隨深度而成熟 (maturation with depth) 的現象，但更仔細的觀察必然顯示此為假象 (Fig. 26.61)。
- 多形性 (pleomorphism) 雖然細微，但通常存在；有絲分裂（常為多個）必然可以辨識出來，往往位於腫瘤較深的部分。色素沉著雖然程度不一，有時可見於真皮成分較深處；少數病例中可見腫瘤浸潤淋巴球 (tumor-infiltrating lymphocytes)。偶爾可見神經周圍浸潤 (perineural infiltration) (Figs 26.62 and 26.63)。曾有單一報告描述一個帶有 Homer-Wright 型菊形團 (rosettes) 的病例。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 疣狀變異型必須與角化性黑色素細胞痣 (keratotic melanocytic nevi) 區分，最重要的組織學鑑別點為缺乏成熟現象、細微的多形性，以及有絲分裂活性。
- 其他人將非常相似的病灶稱為「乳突狀痣樣 (papillomatous nevoid)」黑色素瘤。非常偶爾，由另一處皮膚部位轉移至皮膚的黑色素瘤，可呈現痣樣外觀。
- 雖然必須時時警惕不要漏掉 nevoid melanoma，但同樣重要的是不要在痣中過度診斷黑色素瘤。這種診斷上的反向錯誤，也可能帶來不良的臨床與醫療法律 (medicolegal) 後果。
免疫組化與特殊染色 (Immunohistochemistry & Special Stains)
- 免疫組化可能有助於區分 nevoid melanoma 與良性痣 (banal nevus)。依我們的經驗，使用 MIB-1、有時加上 cyclin D1 來證明增殖活性升高，可能特別有價值 (Figs 26.64 and 26.65)。
- 良性痣僅在真皮成分的淺層顯示非常零星的陽性細胞，而黑色素瘤中陽性細胞可能眾多，並遍布整個病灶的厚度。
- 在判讀 MIB-1 染色切片時，重要的是不要把陽性的淋巴球誤認為黑色素瘤細胞。以 MIB-1 與黑色素細胞標記（如 MART-1）進行雙重或雙染 (double or dual staining) 可能特別有價值。建議始終與 hematoxylin and eosin 染色切片對照。HMB-45 有時也有用處。真皮痣 (dermal nevi) 僅在痣最淺層呈陽性，作為形態學成熟的對應表現；而在黑色素瘤中，陽性細胞可在腫瘤整個深度範圍內被辨識出來。
- FISH 與比較基因體雜交 (comparative genomic hybridization, CGH) 研究常顯示與傳統黑色素瘤相似的發現，因此在 nevoid melanoma 的診斷中常有幫助。
圖 26-57：疣狀痣樣黑色素瘤 (verrucous nevoid melanoma)：年長者的疣狀痣樣病灶應以懷疑的眼光看待。
Fig. 26.57 Verrucous nevoid melanoma: verrucous nevoid lesions in the elderly should be viewed with suspicion.
圖 26-59：痣樣黑色素瘤 (nevoid melanoma)：乳突狀真皮 (papillary dermis) 被瀰漫性痣樣細胞群擴張，伴隨相關表皮被牽張變薄，可能是診斷的線索。
Fig. 26.59 Nevoid melanoma: expansion of the papillary dermis by a diffuse nevoid population with stretching and thinning of the associated epidermis may be a clue to the diagnosis.
圖 26-60：痣樣黑色素瘤 (nevoid melanoma)：腫瘤細胞非常均勻一致。核呈泡狀 (vesicular)、核仁明顯。覆蓋其上的表皮內可見少數腫瘤細胞。
Fig. 26.60 Nevoid melanoma: the tumor cells are very uniform. Nuclei are vesicular and nucleoli prominent. A small number of tumor cells are evident in the overlying epidermis.
圖 26-61：痣樣黑色素瘤 (nevoid melanoma)：有時可能有隨深度而成熟的表象。注意有絲分裂 (mitosis)。此視野取自圖 26.58 所示病灶的深部。
Fig. 26.61 Nevoid melanoma: there may sometimes be a suggestion of maturation with depth. Note the mitosis. This field is taken from the deep aspect of the lesion shown in Figure 26.58.
圖 26-62：(A, B) 痣樣黑色素瘤 (nevoid melanoma)：此病灶在低倍鏡下提示為先天性痣 (congenital nevus)。在高倍放大下，可見多個有絲分裂。
Fig. 26.62 (A, B) Nevoid melanoma: this lesion at low power is suggestive of a congenital nevus. At high-power magnification, multiple mitoses were present.
圖 26-63：痣樣黑色素瘤 (nevoid melanoma)：注意神經周圍浸潤 (perineural infiltration)（與 Fig. 26.64 為同一腫瘤）。
Fig. 26.63 Nevoid melanoma: note the perineural infiltration (same tumor as Fig. 26.64).
圖 26-64：痣樣黑色素瘤 (nevoid melanoma)：MIB-1 表現通常活躍 (brisk)，陽性染色的核常見於腫瘤的各個層次，相較之下良性痣中僅見極罕見的陽性細胞。(A) 痣樣黑色素瘤 (nevoid melanoma)；(B) 良性真皮痣 (banal dermal nevus)。
Fig. 26.64 Nevoid melanoma: MIB-1 expression is usually brisk and positively staining nuclei are commonly seen at all levels of the tumor compared with banal nevi in which only very rare positive cells are seen. (A) Nevoid melanoma; (B) banal dermal nevus.
圖 26-65：痣樣黑色素瘤 (nevoid melanoma)：核內 cyclin D1 表現通常活躍且遍布腫瘤整個深度，相較之下良性痣僅有零星細胞呈陽性。(A) 痣樣黑色素瘤 (nevoid melanoma)；(B) 良性痣 (banal nevus)。
Fig. 26.65 Nevoid melanoma: nuclear cyclin D1 expression is typically brisk and present throughout the depth of the tumor compared to a banal nevus where only scattered cells are positive. (A) Nevoid melanoma; (B) banal nevus.
圖 26-66：小細胞黑色素瘤 (small cell melanoma)：此黑色素瘤變異型在低倍放大下模擬 type-B 痣細胞，腫瘤細胞小且深嗜鹼性 (basophilic)。
Fig. 26.66 Small cell melanoma: this variant of melanoma simulates type-B nevus cells at low-power magnification, the tumor cells being small and deeply basophilic.
圖 26-67：小細胞黑色素瘤 (small cell melanoma)：高倍視野。若無黑色素 (melanin) 沉著或接合部活性，此腫瘤常被誤認為淋巴瘤 (lymphoma) 或神經內分泌癌 (neuroendocrine carcinoma)。
Fig. 26.67 Small cell melanoma: high-power view. The tumor is commonly mistaken for a lymphoma or neuroendocrine carcinoma if melanin pigment or junctional activity is absent.