疾病定義與分類
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微偏差性黑色素瘤 (minimal deviation melanoma) 此一概念，是為了定義一個侵襲性黑色素瘤 (invasive melanoma) 的亞群而提出；此亞群在組織學上與一般良性痣 (banal nevi) 僅有極小的偏差，因此缺乏典型黑色素瘤 (classic melanoma) 所見的多形性 (pleomorphism)。進一步推測認為，這類腫瘤的預後似乎優於典型 melanoma。過去十年間，此命名的使用急遽下降，目前主要僅供歷史參考之用。
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針對 BRAF V600E 突變，使用 VE1 株 (clone) 進行免疫組織化學染色，是判定 melanoma 突變狀態的高敏感度且高特異度方法，通常應用於轉移性 (metastatic) 情境。此法無法可靠偵測常見的其他 BRAF V600 變異，例如在某些系列中佔 BRAF 突變 15–20% 的 V600K。此法有助於快速評估病人是否適用 BRAF inhibitor 治療，但 DNA 定序 (DNA sequencing) 仍是判定 BRAF 突變狀態的黃金標準。類似的方法可用兩種不同的抗體株偵測 melanoma 中常見 NRAS 突變蛋白 Q61R 與 Q61L 的一個亞群，但尚未被廣泛採用。
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在免疫療法 (immunotherapy) 的情境下，PD-L1 (programmed death-ligand 1) 的膜性表現 (membranous expression) 可影響免疫腫瘤學藥物 (immuno-oncological agents) 的選擇，但使用此類療法並非必須具備此表現。已有多種抗 PD-L1 抗體可用於常規臨床免疫組織化學染色。
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依其定義，可辨識出兩種亞型：
- 邊緣性微偏差性黑色素瘤 (borderline minimal deviation melanoma)：其真皮成分侷限於乳頭真皮 (papillary dermis)（Clark level 3）。
- 微偏差性黑色素瘤 (minimal deviation melanoma)：浸潤至網狀真皮 (reticular dermis) 或更深處（Clark level 4 或 5）。microdeviation melanoma 的特徵為出現一個僅顯示輕至中度細胞學異型性 (cytological atypia) 的膨脹性結節 (expansile nodule)。它缺乏傳統上皮樣 (epithelioid) 或梭形細胞 (spindled cell) melanoma 那種雜亂無序、更為顯著的多形性。其疾病譜包括由類似複合型黑色素細胞痣 (compound melanocytic nevus) 細胞所組成的上皮樣變異型、spitzoid 型態、梭形細胞變異型，以及暈痣樣 (halo nevus-like) 病灶。
致病機轉／分子 (Pathogenesis / Molecular)
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儘管此概念被廣為宣傳，卻未獲得普遍接受。這特別與缺乏精確定義，加上許多 melanoma 眾所周知的不可預測行為有關。罹患外觀上屬高惡性度且厚度大腫瘤的病人，有時可存活多年甚至數十年，而反之亦然。這些病灶被推測具有良好行為的說法已受到挑戰，理由是：那些既未復發也未轉移的病灶，可能本來就是良性痣 (benign nevi)；而那些發生轉移與／或致命者，從一開始顯然就是惡性。
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我們認為，雖然確實有些 melanoma 的組織學變異型與一般良性痣僅有有限的形態偏差，但有關生物行為的證據顯示，這些腫瘤的預後並不優於典型 melanoma，且應以完全相同的方式處理。可被歸入此「微偏差」範疇的亞型包括 nevoid melanoma、small cell melanoma 與 spitzoid melanoma。我們偏好以這些類別進行組織學分類，並於下文討論此三者。
圖 26-57：疣狀痣樣黑色素瘤 (verrucous nevoid melanoma)：老年人出現的疣狀痣樣病灶 (verrucous nevoid lesions) 應以懷疑的態度看待。
Fig. 26.57 Verrucous nevoid melanoma: verrucous nevoid lesions in the elderly should be viewed with suspicion.
圖 26-58：結節性痣樣黑色素瘤 (nodular nevoid melanoma)：nodular nevoid melanoma 的診斷取決於對所有「痣」進行仔細審視。在掃描放大倍率 (scanning magnification) 下檢視，必將導致誤診為一般良性痣！
Fig. 26.58 Nodular nevoid melanoma: the diagnosis of nodular nevoid melanoma depends upon careful scrutiny of all ‘nevi.’ Inspection at scanning magnification will ensure misdiagnosis as a banal nevus!