疾病定義與分類
結節型黑色素瘤 (nodular melanoma)（佔 3–4%）沒有水平生長期 (radial growth phase)，因此在臨床上可與「源自具有既存水平生長期病灶之侵襲性腫瘤結節」相區別。它預後不佳（多數在切除時已為厚型腫瘤），男性多於女性 (2 : 1)，一般發生於第五或第六個十年。軀幹與四肢最常受侵犯。此腫瘤可呈結節狀或息肉狀（息肉狀黑色素瘤，polypoid melanoma），常出現潰瘍，當缺乏色素時（無色素性黑色素瘤，amelanotic melanoma），常被誤認
發生於非皮膚（主要為黏膜）部位之黑色素瘤
黑色素瘤可發生於皮膚以外多種不同部位，包括眼眶 (orbit)、口腔與鼻腔、外生殖器、陰道、尿道與肛門。一般而言，黏膜腫瘤與侵襲性行為及不良預後相關，這特別與延遲就診有關。原發性黑色素瘤的罕見部位也包括腦膜 (meninges)、食道、胃、子宮、子宮頸、乳房、膽道系統、支氣管與腎上腺。
組織病理特徵 (Histologic features)
理解皮膚黑色素瘤組織學分類的核心，是水平（horizontal）生長期與垂直（侵襲性，invasive）生長期的概念。依目前的定義，水平生長期可包括（除了完全為原位、表皮內 (intraepidermal) 的成分之外）侵入乳頭層真皮 (papillary dermis) 之微侵襲證據（微侵襲性水平生長期，microinvasive radial growth phase），常伴隨退化 (regression) 的特徵（圖 26.11 與 26.12）。黑色素瘤的微侵襲階段被認為缺乏顯著的轉移潛能，因此與極佳的預後相關。事實上，在 Clark 及其同僚所討論的一大系列病人中，沒有任何處於水平生長期的腫瘤與轉移擴散相關。
從組織學上看，微侵襲性水平生長期腫瘤的特徵為單一細胞或黑色素瘤細胞的小聚集，組織學上類似其表皮內的對應細胞，且所形成的腫瘤巢 (tumor nests) 一律小於覆蓋於其上之表皮內的腫瘤巢。通常可見淋巴組織球性浸潤 (lymphohistiocytic infiltrate)。依定義不會出現有絲分裂相 (mitotic figures)。最後這項特徵特別重要；因此在做出微侵襲性水平生長期黑色素瘤的診斷前，應仔細檢查多個切面 (multiple levels)（圖 26.13）。
垂直生長期黑色素瘤由內聚的腫瘤巢、結節或斑塊組成，較表皮內所見者為大，並由細胞學上不同於水平生長期者的腫瘤細胞構成（圖 26.14）。有絲分裂相常見。可能見到退化特徵，但腫瘤基底處通常沒有。垂直生長期的腫瘤細胞具多形性 (pleomorphic)，常出現凋亡 (apoptosis)。垂直生長期意味著生物學潛能的改變，具有淋巴血管侵犯 (lymphovascular invasion) 與轉移擴散的能力。
有一部分黑色素細胞性腫瘤難以明確判定為良性或惡性，並以各種名稱描述以表示其惡性潛能未定。此類病例在組織學上常具有部分（但非全部或非完全發展）的惡性表型特徵。對於這群極具挑戰性的病灶，專家在惡性與否的判定上常意見不一。多探針螢光原位雜交 (multi-probe fluorescence in situ hybridization, FISH) 與基因體雜交 (genomic hybridization) 可協助診斷，但在某些病例中，這些模稜兩可病灶的生物學潛能仍然不確定。有提議建議，在此類病例中，將病灶依所需切除的類型或範圍分組成不同類別，可提高判定的一致性，並有助於溝通所需的臨床照護，儘管診斷上仍存在不確定性。
圖 26-9：結節型黑色素瘤：此重度色素沉著、圓頂狀的結節沒有鄰接的斑狀 (macular) 成分。取自已故 N.P. Smith MD 之收藏，英國倫敦皮膚病學研究所 (the Institute of Dermatology, London, UK)。
Fig. 26.9 Nodular melanoma: this heavily pigmented, dome-shaped nodule has no adjacent macular component. From the collection of the late N.P. Smith MD, the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 26-10：結節型黑色素瘤：如此處所示的無色素性 (amelanotic) 腫瘤常為臨床（及組織學）診斷困難的來源。取自已故 N.P. Smith MD 之收藏，英國倫敦皮膚病學研究所 (the Institute of Dermatology, London, UK)。
Fig. 26.10 Nodular melanoma: amelanotic tumors as shown here are often a source of clinical (and histological) diagnostic difficulty. From the collection of the late N.P. Smith MD, the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 26-11：黑色素瘤：水平生長期 (radial growth phase)。腫瘤完全位於表皮內（原位黑色素瘤，in situ melanoma）。表皮內各層皆可見腫瘤細胞（佩吉特樣擴散，pagetoid spread）。
Fig. 26.11 Melanoma: radial growth phase. The tumor is wholly intraepidermal (in situ melanoma). Intraepidermal tumor cells at all levels are present (pagetoid spread).
圖 26-12：黑色素瘤：微侵襲性水平生長期 (microinvasive radial growth phase)。除了原位腫瘤外，乳頭層真皮中可見少量的單一腫瘤細胞。
Fig. 26.12 Melanoma: microinvasive radial growth phase. In addition to in situ tumor, small numbers of single tumor cells are present in the papillary dermis.
圖 26-13：(A, B) 黑色素瘤：惡性小痣型黑色素瘤 (lentigo maligna melanoma)。此腫瘤因真皮中僅有單一細胞且無腫瘤巢，而被誤診為微侵襲性水平生長期病灶。然而，真皮中確有有絲分裂相存在 (B)。該病人後來發生腦轉移 (cerebral metastases)。
Fig. 26.13 (A, B) Melanoma: lentigo maligna melanoma. This tumor was incorrectly diagnosed as a microinvasive radial growth phase lesion on the grounds that only single cells were present in the dermis and there were no nests. Dermal mitoses were, however, present (B). The patient developed cerebral metastases.
圖 26-14：黑色素瘤：垂直生長期 (vertical growth phase)。除了原位（水平生長期）腫瘤外，真皮中有多個腫瘤巢。這些腫瘤巢較表皮內者為大。
Fig. 26.14 Melanoma: vertical growth phase. In addition to in situ (radial growth phase) tumor, there are multiple nests in the dermis. These are larger than the epidermal ones.
圖 26-15：惡性小痣 (lentigo maligna)：表皮萎縮 (atrophic) 且變平。非典型黑色素細胞 (atypical melanocytes) 位於基底層，淺層真皮顯示明顯的日光性彈力纖維變性 (solar elastosis)。
Fig. 26.15 Lentigo maligna: the epidermis is atrophic and flattened. Atypical melanocytes are basally located and the superficial dermis shows marked solar elastosis.