中間型腫瘤（發育不良痣／非典型痣）(Intermediate tumors [dysplastic/atypical nevi])
中間型類別的存在與遺傳特徵
- 在痣 (nevus) 與黑色素瘤 (melanoma) 此一光譜之間是否存在中間型類別，一直具有爭議。多項研究已記錄到，在具有混合性組織病理特徵的腫瘤中存在診斷上的不一致 (diagnostic discordance)，這反映出存在一個組織病理上的灰色地帶 (gray zone)，但未必代表存在生物學上的灰色地帶。
- 近期一項針對與 melanoma 進展相關的遺傳事件之研究，已描繪出這類具中間型組織病理特徵之中間型病灶的遺傳譜系。明確無疑的痣 (unequivocal nevi)（在該研究中定義為多位皮膚病理學家之間診斷一致者）被發現帶有單一驅動突變 (driver mutation)，典型為 BRAFV600E。相對地，具有較多非典型組織病理特徵的中間型病灶，雖然同樣帶有 MAP-kinase 路徑的活化性突變，但這些突變富集於其他類型的 BRAF 突變與 NRAS 突變。
- 中間型病灶通常還帶有額外的突變，例如 TERT promoter 突變及／或半合子 (hemizygous) CDKN2A 突變，這支持了一個遺傳上獨特的中間型類別之存在——在此類別中累積了多重遺傳異常 (genetic aberrations)，而非如明確無疑的良性痣中所見的單一致病性突變。向侵襲性 melanoma 的轉變則以進一步的遺傳異常為特徵，包括 PTEN、TP53、ARID1/2 等基因的突變，以及同合子 (homozygous) CDKN2A 突變。在具有 cellular blue nevus 表型的腫瘤以及 atypical Spitz tumors 中，也發現了中間型階段的徵象。
黑色素細胞痣的分子病理
- 不能僅僅因為某一道屏障 (barrier) 功能失常，就將病灶判定為惡性。對細胞增殖的評估，同樣無法判定某一病灶內的增殖活性是暫時性的（即 pre-senescent，前衰老期的）抑或是無限制的。
- 偵測帶有染色體異常之細胞克隆群 (clonal populations) 的能力，代表一項可用以評估屏障失效後果的診斷參數。各類良性痣的 CGH（comparative genomic hybridization，比較基因體雜交）研究顯示，絕大多數並無可偵測到的拷貝數變化 (copy number changes)。此一發現並不排除痣中個別黑色素細胞存在染色體異常的可能性，也不排除許多細胞中存在隨機異常的可能性；此發現所指出的是，任何此類細胞並未發生顯著的克隆性擴增 (clonal expansion)。
- 在以 CGH 研究的良性痣中，僅有少數類別登錄到拷貝數變化。這些包括：HRAS 突變型 Spitz nevi 中的第 11p 號染色體增益 (gains)，以及巨大型先天性痣 (giant congenital nevi) 中所發生的非典型結節性增生 (atypical nodular proliferations，即 proliferative nodules) 中整條染色體的增益或缺失。第 11p 號染色體的拷貝數增加並不見於 melanoma；而非典型結節性增生中的異常也具有獨特的特徵。後者常顯示整條染色體的增益或缺失，包括第 7 號染色體的缺失（此染色體在 melanoma 中若有改變則為增益），以及第 10 號染色體的增益（在 melanoma 中顯示相反方向的拷貝數變化）。相對於 proliferative nodules 的整條染色體增益與缺失，多數 melanomas 的缺失或增益則涉及部分染色體。melanoma 中最常見的異常，按頻率遞減順序，包括第 9p、10q、9q、6q、8p、11q 號染色體的缺失，以及第 6p、7、1q、8q、17q、20 號染色體的增益（Fig. 25.262）。因此，異常的偵測本身與異常的型態，皆有助於區辨痣與 melanomas。
- 在染色體增益與缺失等遺傳異常的數量上，痣與 melanomas 之間存在顯著差異。絕大多數 melanomas 顯示染色體異常，而這些異常在痣中則少見（見 Fig. 25.262）。melanomas 中的這些染色體異常本質上是克隆性的，亦即可在多數構成性黑色素細胞中發現的異常。此點可透過 CGH 等技術加以證明——CGH 衡量的是某一細胞群在整個基因體範圍內的平均 DNA 拷貝數。此外，染色體增益與缺失的型態並非隨機，而是優先選擇特定的染色體區域，這些區域帶有抑制進展的關鍵基因（因而拷貝數減少）或促進 melanoma 生長的關鍵基因（因而拷貝數增加）。例如，帶有前述 CDKN2A 基因的染色體 9p21，在超過 60% 的 melanomas 中發生缺失；而 BRAF 所在的染色體 7q31 則常發生增益，尤其在帶有 BRAF 突變的 melanomas 中。
- melanoma 中染色體異常的重現性型態，使得能以更聚焦的方法（如 FISH）來評估此類異常。FISH 可應用於固定組織，相較於 CGH，能提供更快的周轉時間，並可分析更小的檢體，包括完全位於表皮內的病灶。多項研究顯示，結合針對染色體 6p、6 號染色體中節 (6 centromere)、6q 與 11q 的探針，能以高特異度（約 95%）與可接受的敏感度（約 85%）區辨 melanomas 與痣。在組織病理上模稜兩可的腫瘤中，敏感度與特異度則較難評估，因為此類具長期追蹤資料的病例數量有限。特別值得關注的是 spitzoid 腫瘤，其尤其容易發生診斷上的不確定性。針對此類最終發展為轉移性疾病並導致死亡之腫瘤的有限可用資料顯示，同合子 CDKN2A 缺失與 TERT promoter 突變與轉移潛能相關。第二組針對染色體 6p、8q、9p 與 11q 的 FISH 探針已被部分人士採用，以更佳地針對 spitzoid 腫瘤。針對特定鑑別診斷情境量身打造的探針組之運用，未來可能有助於提升 FISH 為基礎之檢測的敏感度。
圖 25-262：黑色素瘤（惡性）與痣（良性）之比較基因體雜交 (comparative genomic hybridization of melanoma [malignant] and nevi [benign])：左側為 melanomas（n = 133），其與多重且群聚的拷貝數增益與缺失相關。相對地，右側的痣（n = 54）顯示變化極微，唯一例外為 Spitz nevi 中第 11p 號染色體的拷貝數增加或擴增 (amplification)，此區域包含 HRAS 基因。在具挑戰性的病例中，這些差異可透過多重 FISH 檢測 (multiplexed FISH assays) 加以運用，以支持 melanoma 或 nevus 的診斷。