先天性母斑內的增生性結節 (Proliferation Nodule Within a Congenital Nevus)
先天性母斑內的增生性結節 (proliferation nodule within a congenital nevus)
臨床特徵 (Clinical Features)
增生性結節 (proliferation nodule) 是一種罕見、良性的病灶，發生於先天性黑色素細胞母斑 (congenital melanocytic nevus) 之內，通常但並非絕對為巨大型 (giant type)，無論在臨床或組織學上都可能令人懷疑為黑色素瘤 (melanoma)。增生性結節在巨大型先天性黑色素細胞母斑 (giant congenital melanocytic nevi) 中的發生率，據報導為 2.9% 至 19%。1–3 病灶一般於出生時即出現，呈表面平滑、棕至黑色的丘疹或結節，最常見直徑小於 1.0 cm，但亦可遇見較大的變異。4–12 偶爾病灶會發生潰瘍。12 雖然典型病灶為單發，但偶爾也會遇到衛星狀 (satellites) 或多灶性 (multifocal) 病灶。在某些病例中，潰瘍或出血會增加臨床上對黑色素瘤的疑慮。增生性結節的自然病程之一為自發性逐漸消退。另一方面，它們也可能在長時間內維持穩定，或出現增大與色素加深。6
組織病理特徵 (Histopathology)
增生性結節中可呈現多種型態學上的增生模式，最常見的是由 epithelioid（或有時較偏 spitzoid）黑色素細胞構成的擴張性結節 (expansile nodule)（見下文）。13 增生性結節中其他型態學模式還包括：melanocytes 色素增多的 blue nevus 樣模式、nevoid melanoma 樣模式、small round blue cell tumor 樣模式，以及由兩個或以上 melanocytic 細胞群組成的複雜模式 (complex pattern)。13
melanocytosis）。17–23 神經皮膚黑色素沉著症 (neurocutaneous melanosis) 在巨大型黑色素細胞母斑 (giant melanocytic nevi) 患者中發現的比例為 3% 至 15%。24–26 神經皮膚黑色素沉著症的風險與大型皮膚黑色素細胞母斑的大小及衛星母斑 (satellite nevi) 的數目有關。26 雖然 neurocutaneous melanosis 可能無症狀，但有顯著的水腦症 (hydrocephalus) 或顱內原發性黑色素瘤 (intracranial primary melanoma) 風險。17,27,28 有症狀的 neurocutaneous melanosis 與不良預後有關——診斷後最初 3 年內死亡率超過 50%。29 四肢的巨大母斑 (giant nevi) 可伴隨患肢的發育不全 (hypotrophy)。1 亦有報導與 infantile hemangioma、vitiligo、肝臟黑色素沉積 (hepatic melanin deposition)、低磷血性佝僂病 (hypophosphatemic rickets)，以及合併胼胝體缺如的無腦回畸形 (lissencephaly with absent corpus callosum) 等相關聯。30–34 SCALP syndrome 的特徵為同時出現 nevus sebaceous、中樞神經系統畸形 (central nervous system malformations)、先天性皮膚發育不全 (aplasia cutis congenita)、角膜緣皮樣囊腫 (limbal dermoid)，以及色素性母斑 (pigmented nevus)（例如 giant congenital melanocytic nevus），並合併 neurocutaneous melanosis。35
在一個典型範例中，增生性結節的特徵為細胞數增多，且黑色素細胞較背景之 melanocytic 成分為大。雖然該結節獨特且表淺看來界限相當清楚，但其邊緣常與鄰近的 melanocytes 不知不覺地融合 (blends imperceptibly)。然而，缺乏融合而呈現銳利界限 (sharp circumscription) 的情形也並不少見 (Fig. 25.214)。12 病灶由具有豐富細胞質與輕度多形性核 (mildly pleomorphic nuclei) 的大型 epithelioid 或 spindled 黑色素細胞所組成 (Fig. 25.215)。核仁小而不明顯。常見核內假包涵體 (intranuclear pseudoinclusions)。有絲分裂 (mitoses) 通常罕見，依定義一般不超過 1/mm2 (Fig. 25.216)。未見非典型有絲分裂 (atypical mitoses)。隨深度而出現的 melanocytes 成熟 (maturation) 現象可有可無。壞死 (necrosis) 並非其特徵。偶爾在增生性結節中可觀察到較明顯的核多形性與巨大核仁 (macronucleoli)，而這並不伴隨有絲分裂活性增加。12 有時可見局限於增生性結節內、由淋巴球 (lymphocytes) 組成的輕度至中度單核發炎細胞浸潤 (mononuclear inflammatory cell infiltrate)。12 表皮侵犯 (epidermal involvement) 罕見。12 然而，未見佩吉特樣擴散 (pagetoid spread)。增生性結節內偶爾可見間葉分化 (mesenchymal differentiation) 區域，包括 myofibroblastic、chondroid 與 osteoid。
組織病理特徵 (Histopathology)
其組織學特徵與較典型的先天性色素性母斑 (congenital pigmented nevus) 相似，但神經樣特徵 (neuroid features) 的發展往往更為顯著。「泳褲型 (Bathing-trunk)」母斑也可能顯示神經纖維瘤樣 (neurofibroma-like) 變化以及 blue nevus 形成灶（讓人聯想到、或許等同於
具有高有絲分裂活性的增生性結節已愈來愈被認識。9,11,14 旺盛的有絲分裂活性（高達 30/mm2）通常伴隨病灶細胞的原始細胞學 (primitive cytology)，常具有 small blue round cell tumors 的特徵，呈現高核質比 (nucleo-cytoplasmic ratio)。14 這些型態學特徵並不伴隨惡性的生物學行為。儘管如此，非典型有絲分裂、壞死及擴張性邊界 (expansile border) 通常都不存在。9,11,14
增生性結節有時也可表現出浸潤性但非破壞性的生長，並保留毛囊 (hair follicles) 與外分泌汗腺導管 (eccrine ducts)。12
1292 Melanocytic nevi
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
雖然極為罕見，真皮增生性結節 (dermal proliferation nodules) 仍須與新生兒黑色素瘤 (neonatal melanoma) 區分。應引起對後者懷疑的特徵包括：顯著的多形性 (marked pleomorphism)、過度的有絲分裂活性、異常有絲分裂 (abnormal mitoses) 與壞死。界限銳利、不與鄰近母斑融合的結節，也是一項令人擔憂的特徵（然而，見上文）。
然而，增生性結節與新生兒黑色素瘤之間的區分可能極具挑戰性，單憑型態學基礎甚至可能無法做到，特別是在具有旺盛有絲分裂活性的病灶中。近期一項研究發現，H3K27me3（一種表觀遺傳的基因沉默因子，epigenetic gene silencer）免疫組織化學染色 (immunohistochemistry) 在區分兒童時期發生於先天性黑色素細胞母斑背景上的增生性結節 (proliferative nodules) 與結節性黑色素瘤 (nodular melanomas) 方面具有實用性。15 亦即，全部 20 例增生性結節及其背景先天性黑色素細胞母斑均保留 H3K27me3 的均質表現 (homogeneous expression)，而 80% 的黑色素瘤（5 例中的 4 例）則顯示核內 H3K27me3 染色顯著喪失，其範圍由 50% 至甚至超過 80% 的腫瘤細胞。15 此外，包括 fluorescence in situ hybridization 與 CGH 在內的分子診斷技術，已愈來愈被用於協助此項區分。增生性結節要嘛不顯示可偵測到的細胞遺傳學異常 (cytogenetic aberrations)，要嘛顯示整條染色體的拷貝數變化（增益或缺失）；而黑色素瘤則一般帶有更複雜的染色體異常，包括部分拷貝數的增益與缺失。15–17
圖 25-213：巨大型先天性黑色素細胞母斑 (giant congenital melanocytic nevus)：除了具有美容上的重要性外，像這樣的病灶有顯著的惡性變化風險。By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
Fig. 25.213 Giant congenital melanocytic nevus: in addition to being of cosmetic importance, lesions such as this have a significant risk of malignant change. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 25-214：增生性結節 (proliferation nodule)：左側存在的先天性母斑 (congenital nevus) 與右側細胞數增多的增生性結節形成對比。
Fig. 25.214 Proliferation nodule: the congenital nevus present on the left contrasts with the hypercellular proliferation nodule of the right.
圖 25-215：增生性結節 (proliferation nodule)：先天性母斑 (congenital nevus) 的高倍視野。
Fig. 25.215 Proliferation nodule: high-power view of the congenital nevus.
圖 25-216：增生性結節 (proliferation nodule)：此結節由均質一致的母斑細胞 (nevus cells) 群組成。注意中央的有絲分裂像 (mitotic figure)。
Fig. 25.216 Proliferation nodule: the nodule is composed of a uniform population of nevus cells. Note the central mitotic figure.