硬化性痣 (Desmoplastic Nevus)
臨床特徵 (Clinical Features)
- 文獻已報導數種硬化性痣 (desmoplastic nevus) 的變異型，包括：具 spitzoid 細胞形態的變異型（desmoplastic Spitz nevus、hyalinizing spindle and epithelioid nevus）、具藍痣樣 (blue nevus-like) 形態的變異型、發生於慢性日光損傷皮膚 (chronic sun-damaged skin) 上的 desmoplastic nevus、伴有硬化的先天性黑色素細胞痣 (congenital melanocytic nevus with desmoplasia)，以及伴有硬化的一般／普通黑色素細胞痣 (ordinary/common melanocytic nevus with desmoplasia)。
- 辨識 desmoplastic nevus 特別重要，因為粗心者可能將其與 desmoplastic melanoma 混淆。desmoplastic nevus 是一種完全良性的病灶。
- Desmoplastic Spitz nevus 典型表現為一個有時帶鱗屑、紅斑性 (erythematous) 或紅棕色 (red-brown) 的丘疹結節 (papulonodule)，最常侵犯四肢。雖然各種年齡層皆可能受累，但多數病人介於三十多歲。病灶常已存在數年。
- 發生於慢性日光損傷皮膚上的 desmoplastic melanocytic nevus 具女性優勢 (70%)，最常發生於四肢，典型於六十多歲時表現為一個膚色 (flesh-colored) 的斑 (macule) 或丘疹 (papule)。
鑑別診斷（臨床／生長型態）(Differential Diagnosis)
- 不規則的生長型態、痣細胞族群缺乏一致性，並伴隨明顯的細胞學異型性 (cytological atypia)，會使 pagetoid Spitz nevus 的診斷站不住腳。細微的黑色素沉著 (fine melanin pigmentation) 與有絲分裂活性 (mitotic activity) 也支持黑色素瘤 (melanoma) 的診斷。若診斷有疑慮，建議採取適度的（原文於此處中斷）
組織病理特徵 (Histopathology)
- 通常可見過度角化 (hyperkeratosis)，表皮常顯示棘層肥厚 (acanthosis)，但有時看似正常 (Fig. 25.139)。
- 痣以乳頭真皮 (papillary dermis) 為中心，但常延伸進入網狀真皮 (reticular dermis)(Fig. 25.140)。其組成為楔形 (wedge-shaped) 的浸潤，由略具多形性 (pleomorphic) 的細胞構成，這些細胞含豐富的嗜伊紅性細胞質 (eosinophilic cytoplasm)，內含深染或泡狀 (vesicular) 的細胞核，並具明顯的核仁 (nucleoli)(Fig. 25.141)。
- 偶爾在淺層真皮可見殘留的痣細胞巢，顯示 spitzoid 特徵 (Fig. 25.142)。核內細胞質假包涵體（內陷）(intranuclear cytoplasmic pseudoinclusions, invaginations) 常很明顯，有時可見類神經節 (ganglion-like) 細胞 (Figs 25.143 and 25.144)。
- 此痣的特徵是隨深度而成熟 (matures with depth)(Fig. 25.145)。梭形細胞 (spindled cell)、圓形與上皮樣 (epithelioid) 形態皆可能出現 (Figs 25.146 and 25.147)。有時可見黑色素 (melanin pigment)，但通常稀少。有絲分裂 (mitoses) 極少見或缺如。
- 偶爾可見巨細胞 (giant cells)，其細胞核呈周邊「花環樣」(‘wreath-like’) 分布。基質 (stroma) 的特徵是極為緻密，且常將個別痣細胞分隔孤立 (Fig. 25.148)。偶爾會有顯著的玻璃樣變 (hyalinization)——即所謂的 hyalinizing spindle and epithelioid cell nevus。
- 有時可見交界活性 (junctional activity)，但通常稀少，且絕不會有明顯的表皮內或 pagetoid 擴散。殘留且形態良好的真皮痣細胞巢並不常見，但某些病灶中可能出現。
- 罕見情況下，此痣可伴有貫穿整個病灶的顯著血管結構 (conspicuous vasculature)——即所謂的 angiomatoid Spitz nevus。硬化 (desmoplasia) 的致病機轉尚不清楚。
- 少數 desmoplastic nevi 可在中或深層真皮顯示由淋巴球 (lymphocytes) 與少數漿細胞 (plasma cells) 組成的明顯發炎細胞聚集 (inflammatory cell aggregates)，通常位於硬化性增生 (desmoplastic proliferation) 的周邊。
鑑別診斷（組織病理）(Differential Diagnosis)
- Desmoplastic Spitz nevus 常與上皮樣纖維組織細胞瘤 (epithelioid fibrous histiocytoma) 混淆。交界活性、黑色素沉著與核內包涵體 (intranuclear inclusions) 並非 epithelioid histiocytoma 的特徵。此外，雖然纖維化 (fibrosis) 常見，但其不會呈現 desmoplastic nevus 所特有的極度程度——即常見的個別腫瘤細胞廣泛分隔。
- Desmoplastic nevi 為 S100 陽性，且常為 HMB-45 陽性 (Fig. 25.149)。Epithelioid fibrous histiocytoma 常為 ALK-1 陽性表現，並可能對 EMA 與 smooth muscle actin 呈局部陽性。
- p16 免疫組織化學 (immunohistochemistry) 可作為區分 desmoplastic melanoma 與 desmoplastic nevus 的輔助方法。雖然大多數 desmoplastic melanomas 缺乏或僅顯示對 p16 的微弱染色，desmoplastic Spitz nevus 對此標記則一致顯示中度至強度的陽性。此外，p75 免疫組織化學在大多數 desmoplastic melanomas 通常呈強陽性，而在約 50% 的 desmoplastic nevi 中為缺如或微弱。
- Desmoplastic nevus 也必須與 desmoplastic melanoma 區分。後者可能顯示原位 (in situ) 成分（不過，約 20–30% 的 desmoplastic melanomas 缺乏原位成分），且其特徵為梭形細胞，通常分布於大小不一的束狀 (fascicles) 結構中，並以核嗜鹼性 (nuclear basophilia) 與核濃染 (hyperchromatism) 為特徵。此外，與 desmoplastic nevus 相反，desmoplastic melanoma 通常不對稱，並經常浸潤性延伸進入皮下組織 (subcutis)。有絲分裂活性、神經周圍浸潤 (perineural infiltration) 與淋巴樣聚集 (lymphoid aggregates) 也是具鑑別意義且有幫助的特徵（見 desmoplastic melanoma）；然而，所有這些特徵也都可能在 desmoplastic nevus 中見到。
圖 25-139：Desmoplastic Spitz nevus：掃描視野顯示過度角化 (hyperkeratosis)、棘層肥厚 (acanthosis) 與發育良好的衣領狀結構 (collarette)。此痣主要侵犯擴大的乳頭真皮 (expanded papillary dermis)。
圖 25-140：Desmoplastic Spitz nevus：此視野顯示病灶的完整範圍。可見明顯的隨深度成熟 (maturation with depth)。
圖 25-141：Desmoplastic Spitz nevus：在此例中，痣細胞稀疏分布於硬化性基質 (desmoplastic stroma) 中。
圖 25-142：Desmoplastic Spitz nevus：在某些例子中，淺層真皮成分顯示明顯殘留、較傳統的 spitzoid 特徵。
圖 25-143：Desmoplastic Spitz nevus：在此較具特徵性的病灶中，痣細胞大且具豐富的嗜伊紅性細胞質 (eosinophilic cytoplasm)，並伴有硬化性基質 (desmoplastic stroma)。
圖 25-144：Desmoplastic Spitz nevus：細胞核呈泡狀 (vesicular)。細胞質核內假包涵體 (cytoplasmic intranuclear pseudoinclusions) 明顯。
圖 25-145：Desmoplastic Spitz nevus：朝向較深部位，可見成熟 (maturation) 的證據，表現為細胞大小大幅減小。
圖 25-146：Desmoplastic nevus：梭形細胞變異型 (spindled cell variant) 的低倍視野。在此例中，病灶侵犯真皮的全層厚度。
圖 25-148：Desmoplastic nevus：膠原性基質 (collagenous stroma) 經 Masson trichrome 染色突顯。
圖 25-149：Desmoplastic nevus：在診斷有疑慮的病例中，S100 protein 免疫組織化學 (immunohistochemistry) 可能有所幫助。