角化棘皮瘤 (Keratoacanthoma)
Keratoacanthoma
B
疾病定義與分類
角化棘皮瘤 (keratoacanthoma)（又稱 molluscum sebaceum）是一種快速生長的皮膚腫瘤，主要發生於身體的曝露面。雖然一般認為其源自毛囊漏斗部 (follicular infundibular derivation)，因此嚴格而言並非表皮的腫瘤，但因其組織學與鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma) 相似，故仍納入本節討論。
皮膚科中少有疾病像 keratoacanthoma 一樣引發如此多的爭議。它曾被各種描述為良性腫瘤、假性惡性 (pseudomalignancy)、會自行消退的惡性病灶 (regressing malignancy)，以及鱗狀細胞癌的一個變異型。被引用的案例曾記錄到持續性與復發性腫瘤、神經周圍浸潤 (perineural infiltration)、血管侵犯，以及轉移性擴散。儘管存在 perineural infiltration，這些病灶據稱並不會出現轉移性擴散或復發。然而相對地，也有一些案例明顯同時符合 keratoacanthoma 的臨床特徵與「診斷性組織學標準」，卻表現出惡性行為。雖然許多人視其為鱗狀細胞癌的變異型，但此觀點具爭議性、並未獲得普遍接受。
臨床特徵 (Clinical Features)
更常見於男性而非女性（2–3 : 1），其發生率隨年齡增加，多數患者位於六十至七十多歲。發生於兒童者罕見。雖然在較寒冷的溫帶氣候並不少見，但其發生率隨緯度降低而急遽上升。典型鱗狀細胞癌的發生率至少為 keratoacanthoma 的三倍。
臨床上，單發性 keratoacanthoma 表現為一個平滑、半球狀的丘疹，在數週內快速增大，形成一個 1 至 2 公分直徑、界限清楚、圓形或卵圓形、常呈膚色、中央臍凹 (umbilicated) 的結節，其中央有充滿角質的火山口狀凹陷 (central keratin-filled crater)（圖 24.178 與 24.179）。色素沉著極為罕見。直徑大於 3 公分的病灶有時稱為巨大角化棘皮瘤 (giant keratoacanthoma)（圖 24.180）。偶爾會出現多發性病灶。通常隨後會發生退縮，腫瘤被吸收、角質栓脫落，留下凹陷、色素減退的疤痕。典型 keratoacanthoma 的壽命為 4–6 個月。外科介入後復發可能發生於高達 8% 的患者。
臨床特徵 已有多種亞型被辨識出來。最常見的是單發性 keratoacanthoma。這主要是白皮膚人種的腫瘤，亞洲人及非裔加勒比人 (Afro-Caribbeans) 甚少受侵犯。通常它似乎與過度暴露於 UVB 有關，因此病灶最常見於日光受損的皮膚，尤其是臉部（圖 24.177）、前臂、手腕及手背。也曾有極罕見的結膜病灶 (conjunctival lesions) 被描述，主要見於中年男性。其他偶爾受侵犯的部位包括舌、陰莖、外陰、口腔黏膜、唇、足底、肛周皮膚及肛管。病灶可能為多發性。性別差異明顯：小腿病灶在女性並不少見，在男性則罕見；而手背是男性的常見部位、女性則否。Keratoacanthoma 的診斷
聚集型角化棘皮瘤 (agglomerate keratoacanthoma) 由數個病灶融合而成單一大斑塊，可持續達 6 個月之久，然後發生退縮。
離心性邊緣性角化棘皮瘤 (keratoacanthoma centrifugum marginatum，多結節性角化棘皮瘤 multinodular keratoacanthoma) 極為罕見，特徵為明顯的周邊擴張；曾有直徑達 20 公分的病灶被記錄。中央區域隨著腫瘤擴張而癒合，但消退所需時間（6–12
1219 Variants of squamous cell carcinoma
個月）往往較傳統變異型為長。罕見情況下可遇到多發性病灶。某些案例已持續多年，未顯示自發性消退傾向，並伴隨相當程度的組織破壞。將後者視為低度惡性鱗狀細胞癌 (low-grade squamous cell carcinomas) 將特別恰當。
另有一種罕見的特殊腫瘤稱為甲下角化棘皮瘤 (subungual keratoacanthoma) 也已被描述。雖然組織學上與皮膚型相似，但其明顯源自甲母質 (nail matrix) 而非毛囊漏斗部，提示其有不同的組織發生，且其行為似乎比一般 keratoacanthoma 更具破壞性。病灶主要侵犯拇指與食指，表現為疼痛、腫脹及紅斑，並可能類似慢性甲溝炎 (chronic paronychia)。放射學檢查顯示特徵性的杯狀骨溶解區 (cup-shaped area of osteolysis)，無骨膜反應或反應性新骨形成。此腫瘤對刮除術 (curettage) 反應良好，復發率僅 14%。這些病灶與色素失禁症 (incontinentia pigmenti) 的甲下腫瘤完全相同。曾有人推測其與鋼絲絨 (steel wool) 有關聯，並曾報告一例與外胚層發育不良 (ectodermal dysplasia) 有關聯的家族性案例。
Keratoacanthoma 罕見情況下可發生於既存的皮脂腺痣 (nevus sebaceous) 內，或代表 Muir-Torre syndrome 的一種表現。
已有多種極罕見的症候群被描述，其中患者表現為大量的 keratoacanthomas：
- 家族性原發性自癒性皮膚鱗狀上皮瘤 (familial primary self-healing squamous epitheliomata of the skin，Fergusson-Smith syndrome) 已被記錄，主要見於蘇格蘭的一個家系，是一種罕見但獨特的臨床實體，具有體染色體顯性 (autosomal dominant) 的遺傳模式。其男性發生率為女性的三倍。患者通常在兒童期或成年早期，發展出多發性（有時數百個）的復發性腫瘤（圖 24.181）。雖然主要侵犯日曬皮膚，病灶也可見於外生殖器及頭皮，且有時為創傷誘發。這些病灶消退較慢，且可能伴隨比更常見變異型更嚴重的組織損傷與疤痕。
- 在發疹性角化棘皮瘤 (eruptive keratoacanthoma，Grzybowski syndrome) 中，患者發展出極大量（數百至數千個）直徑 1–5 mm 的毛囊性丘疹。性別發生率相等。這些病灶常有搔癢、有時疼痛，常出現於日曬皮膚，但可變為全身性。眼瞼外翻 (ectropion) 是一種令人困擾的併發症。偶可見同形反應 (Koebnerization)。
1220 Tumors of the surface epithelium
類似的角化性鱗狀增生性病灶 (keratotic squamoproliferative lesions) 可能發生於口腔、咽部及喉部。對此變異型患者的長期追蹤未顯示任何轉移潛能的證據。發疹性病灶也可能發生於免疫抑制者。發疹性 keratoacanthomas 也曾被注意到與 pembrolizumab、雷射換膚 (laser resurfacing)、植皮 (skin grafting)、光動力療法 (photodynamic therapy)、leflunomide、刺青、ruxolitinib、quizartinib、imiquimod 及 sorafenib 有關聯。然而，這些病灶與 Grzybowski 型的發疹性 keratoacanthomas 無關。
- 一種結合上述兩種變異型特徵的混合型症候群 (mixed syndrome，Witten and Zak syndrome) 也已被記錄。
沒有證據顯示單發性 keratoacanthoma 與內臟惡性腫瘤發生率增加有關聯。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
Keratoacanthoma 可藉由在皮膚上塗抹煤焦油衍生物 (coal tar derivatives) 而於多種實驗動物中誘發。雖然現已罕見，但已有人類對應案例被描述於長期接觸瀝青 (pitch) 與焦油 (tar) 者。較近期，keratoacanthoma 偶爾被描述於接受煤焦油製劑治療乾癬 (psoriasis) 的患者。
Keratoacanthomas 已被證實為單株性 (clonal)，自此已辨識出眾多染色體異常，包括第 7 號三體 (trisomy 7)、1p、8q、9q 的增益，3p、9p、19p、19q 的缺失，以及涉及第 2 與第 8 號染色體的易位。RAS 突變（HRAS 與 NRAS）已被注意到。某些病灶中已觀察到微衛星不穩定性 (microsatellite instability)。然而，多數腫瘤似乎具有 UVB 媒介的致病機轉。絕大多數發生於日曬皮膚，且通常可見光化性損傷 (actinic damage) 的徵象。在著色性乾皮症 (xeroderma pigmentosum) 及慢性免疫抑制者（尤其是腎臟移植後）中發生率增加。常同時存在 UVB 誘發的表皮病灶，例如光化性角化症 (actinic keratoses)、基底細胞癌與鱗狀細胞癌。
雖然多數病灶為陰性，但已在少數病灶中證實有 HPV DNA。已辨識出的亞型包括 HPV types 5、9、10、14、16、19、20、21、25、37、38、49 及 80。HPV 在免疫抑制患者的腫瘤中較免疫正常患者更常被辨識出。
罕見情況下，keratoacanthoma 可發生於先前創傷、放射或植皮所致疤痕的部位，或與發炎性皮膚病有關聯，例如扁平苔癬 (lichen planus)、肥厚性扁平苔癬 (hypertrophic lichen planus)、白斑 (vitiligo)、盤狀紅斑性狼瘡 (discoid lupus erythematosus)、異位性濕疹 (atopic eczema) 及 psoriasis。它也曾被報告併發於某些病灶，例如線狀表皮痣 (linear epidermal nevus)、nevus sebaceous、incontinentia pigmenti 中的色素斑塊、彈性纖維假黃瘤 (pseudoxanthoma elasticum)、鬱積性皮膚炎 (stasis dermatitis)，以及 psoriasis 病灶的治療部位及其病灶內。Keratoacanthoma 也可能與 Dowling-Degos disease、化膿性汗腺炎 (hidradenitis suppurativa)、suramin 治療、PUVA 治療及放射治療有關聯。
Keratoacanthoma 的準確診斷完全取決於充分的臨床病史。在缺乏此病史，或僅有組織碎片可供組織學判讀時，做出此診斷是最不明智的。
組織學診斷取決於辨識出典型的火山口狀構造 (crateriform architecture)。因此需要跨病灶中央的切除性或深部切開性切片。已建立的腫瘤呈對稱性，並同時具有外生性 (exophytic) 與內生性 (endophytic) 成分（圖 24.182 與 24.183）。它由一個常為大型的中央角質栓 (central keratin plug)（有時顯示與擴張的毛囊漏斗部相連續）構成，並伴隨明顯的鱗狀上皮增生。病灶兩側的表皮翹起形成一個成形良好的領圈 (collarette)。
雖然上皮偶爾可呈現輕度多形性 (pleomorphic)，但典型 keratoacanthoma 的特徵為分化良好、常呈淡染、嗜伊紅性、玻璃樣的細胞質，並顯示出顯著的角化傾向（圖 24.184）。細胞質內肝醣 (intracytoplasmic glycogen) 常很豐富。可見壞死，且常出現含中性球的微膿瘍 (microabscesses)（圖 24.185）。被卷入的彈性纖維 (entrapped elastic fibers)，尤其在與明顯日光彈性纖維變性 (solar elastosis) 有關聯時，據稱具特徵性。這些纖維的存在不必然能區分
圖 24.177：角化棘皮瘤 (keratoacanthoma)：(A) 鼻部典型的圓頂狀病灶，此為常受侵犯的部位；(B) 此例中，中央火山口狀凹陷 (central crater) 發展得特別好。圖片由 Institute of Dermatology, London, UK 提供。
Fig. 24.177 Keratoacanthoma: (A) typical dome-shaped lesion on the nose, a commonly affected site; (B) in this example, the central crater is particularly well developed. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 24.178：角化棘皮瘤 (keratoacanthoma)：角化栓 (keratotic plug) 的特寫。圖片由 Institute of Dermatology, London, UK 提供。
Fig. 24.178 Keratoacanthoma: close-up view of keratotic plug. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 24.179：角化棘皮瘤 (keratoacanthoma)：此例可清楚見到火山口狀邊緣 (crater border)。圖片由 Institute of Dermatology, London, UK 提供。
Fig. 24.179 Keratoacanthoma: the crater border is clearly seen in this example. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 24.180：巨大角化棘皮瘤 (giant keratoacanthoma)：如本圖所見的巨大變異型，伴隨相當程度的組織損傷與疤痕。圖片由 Institute of Dermatology, London, UK 提供。
Fig. 24.180 Giant keratoacanthoma: massive variants, such as seen here, are associated with considerable tissue damage and scarring. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 24.181：Fergusson-Smith syndrome：可見眾多細小但其餘均為典型的病灶。圖片由 Institute of Dermatology, London, UK 提供。
Fig. 24.181 Fergusson-Smith syndrome: numerous small, but otherwise typical, lesions are evident. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 24.182：角化棘皮瘤 (keratoacanthoma)：典型 keratoacanthoma 的掃描視野，顯示成形良好的領圈 (collarette)。
Fig. 24.182 Keratoacanthoma: scanning view of a typical keratoacanthoma showing a welldeveloped collarette.
圖 24.183：角化棘皮瘤 (keratoacanthoma)：此例顯示外側領圈 (lateral collarette)、角質栓 (keratin plug)，以及其下增生中的分化良好鱗狀上皮。
Fig. 24.183 Keratoacanthoma: this example shows the lateral collarette, keratin plug, and underlying proliferating well-differentiated squamous epithelium.
圖 24.184：角化棘皮瘤 (keratoacanthoma)：增生中的上皮分化良好。上皮的淡染 (epithelial pallor) 具特徵性。
Fig. 24.184 Keratoacanthoma: the proliferating epithelium is well differentiated. The epithelial pallor is characteristic.
圖 24.185：角化棘皮瘤 (keratoacanthoma)：如本視野所見的上皮內膿瘍 (intraepithelial abscesses) 為常見發現。
Fig. 24.185 Keratoacanthoma: intraepithelial abscesses as seen in this field are a common finding.
圖 24.186：角化棘皮瘤 (keratoacanthoma)：有絲分裂 (mitoses) 一般局限於基底上皮層。
Fig. 24.186 Keratoacanthoma: mitoses are generally limited to the basal epithelial layer.
圖 24.187：角化棘皮瘤 (keratoacanthoma)：此腫瘤常伴隨混合性慢性發炎細胞浸潤 (mixed chronic inflammatory cell infiltrate)。
Fig. 24.187 Keratoacanthoma: the tumor is commonly associated with a mixed chronic inflammatory cell infiltrate.
圖 24.189：退縮中的角化棘皮瘤 (regressing keratoacanthoma)：在病灶基底常見對游離角質 (free keratin) 的明顯巨細胞反應 (giant cell reaction)，並伴有鄰近的疤痕形成。
Fig. 24.189 Regressing keratoacanthoma: a prominent giant cell reaction to free keratin is often present at the base of the lesion with adjacent scarring.
圖 24.192：化生性鱗狀細胞癌 (metaplastic squamous cell carcinoma)：鱗狀成分的高倍視野。
Fig. 24.192 Metaplastic squamous cell carcinoma: high-power view of squamous component.
1221 Variants of squamous cell carcinoma
對 keratin 與 filaggrin 表現的分析指向 keratoacanthoma 中朝外毛根鞘 (outer root sheath) 分化。
不尋常的組織學特徵包括非典型汗管增生 (atypical sweat duct hyperplasia) 與腺體增生，以及與基底細胞癌及原位黑色素瘤 (melanoma in situ) 共存。
隨著病灶逐漸老化（及退縮），角質角 (keratin horn) 喪失，增生中的上皮傾向變平，留下一個略呈乳頭瘤狀的基底，其下伴有慢性發炎與纖維化（圖 24.188 與 24.189）。此浸潤有時呈苔癬樣分布 (lichenoid distribution)，主要由細胞毒性 T 細胞 (cytotoxic T cells) 構成，這些細胞可能在病灶退縮中扮演角色（圖 24.190）。在邊緣，有時可見殘留的領圈。退縮中的 keratoacanthoma 不少見地伴隨對釋出角質的異物巨細胞反應 (foreign body giant cell reaction)。退縮的機轉尚不確定。雖然免疫學因素可能具重要性，但有人提出細胞凋亡 (apoptosis) 可能特別重要。
由典型 keratoacanthomas 發展出經典鱗狀細胞癌是一種罕見現象，見於老年人。
所謂的甲下角化棘皮瘤 (subungual keratoacanthoma) 源自甲母質，表現為一個充滿角質的囊狀腔，內襯豐富、分化良好的鱗狀上皮，並顯示明顯的角化不良 (dyskeratosis)。有絲分裂少且位於基底。由於診斷一律在外科治療之後做出，此腫瘤的生物學行為尚不確定。退縮未曾被記錄。儘管與疣狀癌 (verrucous carcinoma) 有部分組織學重疊，但缺乏頻繁復發此點不支持該診斷。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
鑑別診斷 keratoacanthoma 與鱗狀細胞癌之間有顯著的相似性，偶爾在臨床上即可能無法區分兩者，更遑論組織學上，儘管許多人為此付出極大努力。
1222 Tumors of the surface epithelium
以及細胞溶解性受體 P2X7。TP53 與 MIB-1 的表現在甲下 keratoacanthomas 與甲下鱗狀細胞癌之間也可能不同。然而，對增殖指數與 S 期分數的流式細胞儀分析 (flow cytometric analysis) 無法區分這兩種病灶，而對與腫瘤侵犯相關蛋白（如基質金屬蛋白酶 matrix metalloproteinases、E-cadherin、catenins 及 syndecan-1）的研究也僅在 keratoacanthoma 與侵襲性鱗狀細胞癌之間的染色模式上顯示出細微差異。有些證據提示血管細胞黏附分子 (vascular cell adhesion molecule, VCAM) 與細胞間黏附分子 (intercellular adhesion molecule, ICAM) 的表現在區分 keratoacanthoma 與較典型的分化良好鱗狀細胞癌方面可能具某些價值。所有這些都只是相對的指引，區分需要仔細觀察與臨床對照。
通常，臨床病史與組織病理特徵能允許做出 keratoacanthoma 的診斷並預測一個無虞的結局，但若對病灶的潛在生物學行為有任何疑慮，則建議比照鱗狀細胞癌進行完整的外科切除。
皮膚化生性癌 (Metaplastic Carcinoma of the Skin，癌肉瘤 carcinosarcoma、伴異源性分化之癌 carcinoma with heterologous differentiation)
臨床特徵 皮膚化生性癌是一種極為罕見的惡性皮膚腫瘤，文獻中僅有少數案例報告。它典型地發生於日光受損的皮膚，呈結節狀病灶，大小範圍從 1 至 15 公分，常顯示潰瘍。這些腫瘤的病程從數個月至許多年不等，常以近期變化來表現。最常受侵犯的部位包括臉部與頭皮。雖然它出現於廣泛的年齡範圍，但化生性癌主要是老年人的腫瘤。臨床上沒有可資區別的特徵，且鑑別診斷範圍廣泛。皮膚化生性癌也曾被報告於患有痣樣基底細胞癌症候群 (nevoid basal cell carcinoma syndrome) 與 Brooke-Spiegler syndrome 的患者。與其在內臟器官的對應物相反，皮膚化生性癌似乎不必然與高死亡率有關聯。根據文獻中少數已報告的案例（雖然追蹤期間有限，中位數：19 個月），整體復發與轉移率為 22%，死亡率為 11%。近期一篇統合分析 (meta-analysis) 的資料指出，較年輕的發病年齡、長期存在的腫瘤近期生長的病史，以及大於 2 公分的大小，均與不良預後相關。此分析進一步提示，「表皮源性」(epidermal derived) 腫瘤——其上皮成分為鱗狀細胞癌或基底細胞癌——與較好的預後相關，5 年無病存活率為 70%，相較於與惡性皮膚附屬器上皮成分相關的「附屬器源性」(adnexal derived) 腫瘤。後者的特徵為較差的 5 年無病存活率，僅 25%。「表皮源性」化生性癌主要是頭頸部日曬部位的腫瘤，強烈偏好老年男性；而與皮膚附屬器成分相關者，則常以長期存在的腫塊及較年輕的發病年齡為特徵。
顯示深部浸潤性生長模式、神經周圍侵犯 (perineural invasion) 及血管（靜脈）侵犯的 keratoacanthomas 偶爾曾被報告。此類病灶常侵犯頭部，尤其是唇與鼻。儘管明顯沒有轉移，仍難以將此類特徵與生物學上良性的狀況相調和。個人經驗 (EC) 提示它們並不具有更具侵略性的行為。正如同傳統鱗狀細胞癌一樣，此類組織學變化不必然總是與侵略性的臨床結局相關。然而，在一個其餘均為臨床與組織學典型的病灶中出現這些傳統上屬惡性的特徵，為「keratoacanthoma 代表鱗狀細胞癌的一個變異型」此一概念增添了相當的份量。或許 keratoacanthoma 構成一個光譜中最良性的一端，其間有更具侵略性的中間階段，最終與顯性的鱗狀細胞癌融合。進展可能取決於遺傳、環境與免疫學因素。
雖然較早期的研究未能辨識出經典單發性 keratoacanthoma、退縮中的 keratoacanthoma 與分化程度不一的鱗狀細胞癌之間，在 H-ras 活化、p53 表現、核仁組織區計數 (nucleolar organizer region enumeration)、cyclins、cyclin-dependent kinases 及 Ki-67 (MIB-1) 增殖分數上的顯著差異，但資料提示在 bcl-xL、TP53 及 COX-2 的表現以及端粒酶活性 (telomerase activity)
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
致病機轉與組織學特徵 雖然化生性癌已被描述於皮膚以外的多個部位，但對其組織發生所知甚少。可能的解釋包括在同一部位發展出各自獨立的腫瘤，即所謂的碰撞腫瘤 (collision tumors)，雖然這似乎是極為罕見的現象。或者，上皮腫瘤可能（透過尚不明的機轉）誘發鄰近基質的肉瘤性變化。然而，目前較受青睞的是以下假說：上皮腫瘤經歷進一步的基因變化，使其能朝其他上皮成分以及間質成分進行化生性分化。此理論受到以下發現的支持：在來自多個部位（包括子宮、胃腸道、肺、乳房、軟組織及膀胱）的此類腫瘤中，辨識出上皮與間質成分均為單一的單株族群。近期對皮膚癌肉瘤案例的基因體圖譜分析提示 TP53 突變很常見，以及其他擾動如 CDKN2A 的去活化突變，或
1223 Xeroderma pigmentosum
A
骨母細胞性 (osteoblastic) 與軟骨母細胞性 (chondroblastic) 成分在蘇木精-伊紅 (hematoxylin and eosin) 染色切片上易於辨識，而骨骼肌與平滑肌分化可藉由 smooth muscle actin、desmin 或 myogenin 的免疫組織化學來確認。
B
鑑別診斷 由於皮膚化生性癌是一種罕見腫瘤，診斷可能困難並包含廣泛的鑑別。間質成分必須與反應性或硬纖維性基質 (desmoplastic stroma)，以及與非典型纖維黃瘤 (atypical fibroxanthoma) 或梭形細胞鱗狀細胞癌 (spindle cell squamous cell carcinoma) 區分。皮膚肉瘤如隆突性皮膚纖維肉瘤 (dermatofibrosarcoma protuberans) 或平滑肌肉瘤 (leiomyosarcoma) 也可能進入鑑別診斷。來自骨與軟組織高度惡性肉瘤的皮膚轉移並不常見，而文獻中僅報告了極少數的原發性皮膚骨肉瘤 (primary cutaneous osteosarcoma) 案例。辨識此腫瘤的雙相性 (biphasic) 本質至關重要，即同時存在惡性上皮成分以及惡性間質成分，而仔細的組織取樣是必要的。來自內臟源性化生性癌的轉移構成主要的鑑別診斷。這極為重要，因為轉移性病灶的預後比原發性皮膚腫瘤差得多。
PIK3CA 中的致癌性突變則同時存在於惡性上皮成分與間質成分中。具有基底細胞癌上皮成分的癌肉瘤顯示與經典基底細胞癌相同的 PTCH1 突變特徵。
皮膚化生性癌是一種雙相性腫瘤，由惡性上皮成分與異源性間質成分構成，類似其在內臟器官（包括子宮、卵巢、肺、膀胱、乳房及喉）的對應物。皮膚腫瘤中的惡性上皮成分包含鱗狀細胞癌、基底細胞癌，以及惡性附屬器腫瘤，包括惡性毛母質瘤 (malignant pilomatrixoma)、螺旋腺癌 (spiradenocarcinoma) 及小汗腺汗孔癌 (eccrine porocarcinoma)，以及惡性毛母細胞瘤 (malignant trichoblastoma) 與 Merkel cell tumor。間質成分顯示惡性的組織學特徵，由梭形與多形性細胞構成，顯示明顯的核異型性、壞死，以及眾多且非典型的有絲分裂相。骨母細胞性分化是最常被辨識的異源性成分，其次為軟骨母細胞性分化（圖 24.191 與 24.192）。僅有極罕見的例子顯示骨骼肌、平滑肌、肌纖維母細胞性 (myofibroblastic)、纖維肉瘤性 (fibrosarcomatous) 或血管肉瘤性 (angiosarcomatous) 分化被報告。間質成分散布於整個腫瘤中，有時局部與上皮增生融合。多形性梭形細胞族群偶可表現 cytokeratin，但對大多數免疫組化標記通常為陰性，除了 vimentin。p63 的表現可能在腫瘤的上皮與肉瘤樣成分之間的過渡處被保留。
圖 24.188：退縮中的角化棘皮瘤 (regressing keratoacanthoma)：角質栓仍然存在，但上皮增生明顯減少，且病灶底部開始變平。注意兩側的領圈 (collarette)。在 keratoacanthoma 與顯性鱗狀細胞癌之間。然而，它們在病灶中央分化中上皮的病灶內被辨識出，及／或它們透過經表皮排除 (transepidermal elimination) 被處置，似乎與 keratoacanthoma 的診斷有良好的相關性。罕見情況下，棘層鬆解 (acantholysis) 是一項特徵。此腫瘤可顯示明顯的有絲分裂相，但這些幾乎一律為正常，且主要見於腫瘤小葉周邊的增生上皮內（圖 24.186）。病灶的生長甚少延伸超過汗腺的深度，並常伴隨血管性基質 (vascular stroma)，該基質常被淋巴球、組織球、漿細胞、中性球及數量不一的嗜伊紅球大量浸潤（圖 24.187）。
Fig. 24.188 Regressing keratoacanthoma: the keratin plug is still present, but epithelial proliferation is markedly diminished and the floor of the lesion is beginning to flatten. Note the collarette on either side. between keratoacanthoma and frank squamous cell carcinoma. However, their identification within foci of differentiating epithelium in the center of the lesion and/or their disposal by transepidermal elimination appears to correlate well with a diagnosis of keratoacanthoma.129 Rarely, acantholysis is a feature.20 The tumor may show conspicuous mitotic figures, but these are almost invariably normal and are found predominantly within the proliferative epithelium at the periphery of the tumor lobules (Fig. 24.186). Growth of the lesion rarely extends beyond the depth of the sweat glands and is frequently accompanied by a vascular stroma, often heavily infiltrated by lymphocytes, histiocytes, plasma cells, neutrophils, and variable numbers of eosinophils (Fig. 24.187).20
圖 24.190：角化棘皮瘤 (keratoacanthoma)：此例有明顯的介面變化 (interface changes)，伴有明顯的胞樣體 (cytoid bodies)。
Fig. 24.190 Keratoacanthoma: in this example there are marked interface changes with conspicuous cytoid bodies.
圖 24.191：(A, B) 化生性鱗狀細胞癌 (metaplastic squamous cell carcinoma)：此例除鱗狀成分外還顯示軟骨樣分化 (chondroid differentiation)，因此有其別稱癌肉瘤 (carcinosarcoma)。
Fig. 24.191 (A, B) Metaplastic squamous cell carcinoma: this example displays chondroid differentiation in addition to squamous elements, hence its alternative designation of carcinosarcoma.