臨床特徵 (Clinical Features)
- Vogt-Koyanagi-Harada (VKH)（葡萄膜腦炎，uveoencephalitis）病的特徵為雙側葡萄膜炎 (bilateral uveitis)、白髮症 (poliosis)、白斑 (vitiligo)、禿髮 (alopecia)、聽覺異常 (dysacousia)，以及無菌性腦膜炎 (aseptic meningitis)。
- 本病較常見於女性（2 : 1），尤其是來自拉丁美洲、亞洲與非洲者，以及美洲原住民 (Native Americans)。
- 本病好發於成人，僅罕見於兒童。
- 疾病的初始期通常以神經學症狀起始，其後接續出現眼部表現。
- 在急性期，滲出性視網膜剝離 (exudative retinal detachment) 相當具特異性。
- 隨著疾病進展，患者在疾病的慢性期會出現皮膚表現，包括局灶性或瀰漫性圓形禿 (alopecia areata)、白斑 (vitiligo)（主要在頭部與軀幹），以及白髮症 (poliosis)（眉毛、睫毛與毛髮）。
- 在後期，常可見落日餘暉眼底 (sunset glow fundus)。
- 有人提出 VKH disease 屬於 vitiligo 譜系的一部分，並在其他含黑色素細胞 (melanocyte) 的器官出現表現。
- 並非每位患者皆呈現此症候群的所有表現。
- 眼部併發症主要包含青光眼 (glaucoma) 與白內障 (cataracts)。
- 罕見情況下，去色素 (depigmentation) 斑塊可帶有發炎性的邊緣。
- 本病極罕見地以紅皮症 (erythroderma) 為前驅表現。
VKH disease 曾被描述與下列疾病相關聯：糖尿病 (diabetes)、甲狀腺功能低下 (hypothyroidism)、黑色素瘤 (melanoma)、潰瘍性結腸炎 (ulcerative colitis)、Graves disease、psoriasis、腦幹腦炎 (brainstem encephalitis)、結核 (tuberculosis)、卡介苗 (bacille Calmette-Guérin, BCG) 與流感疫苗接種，以及血清陰性類風濕性關節炎 (seronegative rheumatoid arthritis)。亦曾有文獻記載與 IFN-α 2b/ribavirin 合併療法，以及用於轉移性黑色素瘤 (metastatic melanoma) 的 ipilimumab 與 pembrolizumab 之間可能的關聯。
組織學特徵 (Histologic Features)
- 在 vitiligo 中，受累皮膚的顯微鏡檢查顯示黑色素細胞 (melanocytes) 完全缺失，並合併表皮色素 (epidermal pigmentation) 完全喪失（Fig. 20.8）。
- 取自具臨床發炎性邊緣病灶周邊的切片，在乳頭層真皮 (papillary dermis) 可見淋巴球 (lymphocytes) 與組織球 (histiocytes)。
- 即使在沒有臨床發炎邊緣的情況下，病灶周邊亦可能見到一些發炎細胞。
- 顯著的單核發炎細胞浸潤 (mononuclear inflammatory cell infiltrate) 屬例外。
- 已有文獻記載角質細胞 (keratinocytes) 與黑色素細胞 (melanocytes) 出現退化性變化，不僅見於病灶邊緣，也見於鄰近皮膚。
- 神經與汗腺亦曾記載有退化性變化。
- 病灶皮膚中 Merkel cells 的缺失……
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- 與 vitiligo 相同，本病的致病機轉仍屬未知。
- 一般傾向認為其為自體免疫 (autoimmune) 病因，黑色素細胞 (melanocytes) 為標的；然而其病因很可能是多因子的。此論點係基於本病可發生於同卵雙胞胎以及皮膚損傷之後。
- 過去曾提出感染性病因 — 尤其是病毒 (virus) — 此說法獲一組六位共同生活與工作的患者同時發病的觀察所支持。
- 與下列項目的關聯提示具遺傳易感性：human leukocyte antigen (HLA)-DR53、HLA-DQ4、HLA-DR1，沙烏地阿拉伯患者中的 HLA-DR *0405，以及巴西患者中的 HLA-DR4。
- 一項研究提出本病可能由 NK 細胞與細胞毒性 T 淋巴球 (cytotoxic T lymphocytes) 協同的低反應性所觸發，導致在具遺傳易感性個體（例如 HLA-DR4 帶因者）因病毒感染而無法建立有效的免疫反應。
- 在大鼠中曾以 tyrosinase-related proteins TRP1 與 TRP2 誘發出類似疾病，提示其在本病致病機轉中的角色。
- 有人提出漢族中國人 (Han Chinese) 因 GATA3 與 transforming growth factor (TGF)-ß 的過度甲基化 (hypermethylation) 而對本病的易感性增加。
- 已在染色體 1p31.2 與 10q21.3 上鑑定出易感基因座 (susceptibility loci)。
皮膚去色素區域的組織病理學與 vitiligo 所見者完全相同。在一例呈現發炎性 vitiligo (inflammatory vitiligo) 的個案報告中，描述了絲狀團塊 (filamentous masses) 與類澱粉 (amyloid)。禿髮區域的組織學發現與圓形禿 (alopecia areata) 所見者完全相同。然而，曾有文獻描述更顯著的黑色素 (melanin) 釋放，提示其主要標的為毛囊內的黑色素細胞 (melanocytes)，而非如同典型 alopecia areata 中的角質細胞 (keratinocytes)。
……曾被提議為一種伴有顯著過度角化 (hyperkeratosis) 的滴狀色素減少症 (guttate hypomelanosis) 變異型。
電子顯微鏡 (electron microscopy) 研究證實黑色素細胞數目減少。黑色素細胞中所描述的變化包括細胞質空泡化 (cytoplasmic vacuolization) 以及成熟黑色素小體 (mature melanosomes) 的減少或喪失。雖然 Langerhans cells 的數目正常，但已有文獻記載 Birbeck granules 數目減少。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 臨床鑑別診斷範圍非常廣泛，包括硬化性苔癬 (lichen sclerosus)、色素減退型蕈狀肉芽腫 (hypopigmented mycosis fungoides)、白色萎縮 (atrophie blanche)、vitiligo、變色糠疹 (pityriasis versicolor)、痲瘋 (leprosy)，以及結節性硬化症 (tuberous sclerosis) 所見的色素減退病灶。
- 除了 vitiligo 之外，這些病種大多在組織學上容易排除。在 vitiligo 中，黑色素細胞 (melanocytes) 完全缺失，此點可藉由黑色素細胞特異性免疫染色（如 Melan-A）確認，因為 S-100 也會染上 Langerhans cells。
圖 20-8：Vitiligo：取自病灶皮膚並以蘇木精與伊紅 (hematoxylin and eosin) 染色的皮膚切片。黑色素細胞 (melanocytes) 與黑色素 (melanin) 色素完全缺失。可見輕度血管周圍慢性發炎細胞浸潤 (perivascular chronic inflammatory cell infiltrate)。
圖 20-10：Guttate hypomelanosis（滴狀色素減少症）：日曬部位皮膚出現多個小型色素減退斑 (hypopigmented macules)。By courtesy of O. Dueñas, MD, Bogotá, Colombia.