臨床特徵 (Clinical Features)
- 孢子絲菌病 (sporotrichosis) 為一種侵襲性真菌感染，由 Sporothrix schenckii sensu lato 引起，此複合群 (complex) 包含五個物種，分別為 S. schenckii sensu stricto、S. globosa、S. brasiliensis、S. luriei 與 S. mexicana。
- 此微生物分布於全世界，但某些物種在地理上有所侷限（例如 S. brasiliensis）。它以腐生 (saprophytically) 方式生長於腐敗植被與木材上。
- 多數情況下，它代表一種侷限於皮膚與淋巴管的局部感染，但罕見情況下可能發生全身性疾病，特別侵犯皮膚、骨骼、關節、腦膜，偶爾侵犯口咽 (oropharyngeal) 區域。
- 它經由接種進入皮膚，常透過木屑刺、荊棘與泥炭蘚 (sphagnum moss) 接種。罕見病例係因儀式性刺青 (ritual tattooing) 而感染。亦曾報告人對人與動物對人之傳播，包括由貓傳播之病例。感染常為職業性取得。
- 此病最常見於成年男性。然而，兒童亦可能受侵犯。較少見的情況下，在免疫抑制的病人，吸入、誤吸或食入可導致全身性疾病。雖然多數感染為散發性，偶有此病之爆發流行報告。病灶可能自行癒合。
- 此病為全身性，常侵犯肺、脾、肝、淋巴結、骨髓與皮膚。病人表現為發燒、體重減輕、貧血、咳嗽與皮膚病灶。此感染在臨床與放射學上可能類似 histoplasmosis。皮膚病灶由紅斑性丘疹與結節組成，可能呈潰瘍或顯示臍凹 (umbilication)。可能出現多發性皮膚膿瘍。亦曾描述疣狀 (verrucoid) 皮膚病灶。此微生物為生殖器潰瘍之不常見原因。除非迅速給予全身性治療，否則死亡率高。一項來自泰國的回溯性研究顯示死亡率高達百分之二十九點四。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- T. marneffei 為一種溫度雙形性真菌 (thermally dimorphic fungus)，可產生多種黴菌毒素 (mycotoxins) 與其他毒力因子。推定診斷 (presumptive diagnosis) 通常可藉由壓片標本 (touch preparations) 或組織之顯微鏡檢查達成。
- 此微生物之細胞壁成分能黏附於細胞外基質蛋白 (extracellular matrix proteins)，特別是黏附於 fibronectin。此特性促進組織侵襲。體外實驗證據顯示真菌能黏附並侵入血管內皮細胞。此過程似乎受細胞激素如 TGF-β1 調節，並可能解釋在免疫功能不全病人中真菌之血行性播散。
對 Sporothrix spp. 感染之皮膚反應分為三型：lymphocutaneous（淋巴皮膚型）、localized (fixed) cutaneous（局限固定皮膚型）與 disseminated cutaneous（播散皮膚型）。
- 在最常見的型態，lymphocutaneous sporotrichosis（淋巴皮膚型孢子絲菌病），病灶在數日至數週的潛伏期後，於接種部位（最常見於暴露區域）發展為一個結節，並潰瘍化 (Fig. 18.368)。隨後發生淋巴管侵犯，沿淋巴引流路線出現無症狀的續發性結節 (Fig. 18.369)。區域淋巴結繼而腫大。同時，原始病灶擴大成為一個結痂的疣狀斑塊 (crusted verrucous plaque)。
- 在 localized (fixed) form（局限固定型），病人表現為膿皮病樣糜爛 (pyodermatous erosions)、痤瘡樣 (acneiform)、結節性、潰瘍性或疣狀病灶 (Fig. 18.370)。此變異型可能指示高度的免疫力。
- Disseminated cutaneous sporotrichosis（播散皮膚型孢子絲菌病）罕見。然而，已有數篇此型疾病發生於 HIV/AIDS 病人的報告。Sporotrichosis 為已接受 ART 之 HIV 感染病人中 IRIS 之不常見皮膚表現。
皮膚外型態，包括肺型與全身型變異，極為罕見。內臟侵犯可能在無皮膚病灶的情況下發生。原發性肺部感染與播散性全身孢子絲菌病見於免疫抑制者，最常發生於酗酒者，以及罹患肺結核 (pulmonary tuberculosis)、sarcoidosis、糖尿病 (diabetes mellitus) 與長期類固醇治療之病人。此型疾病亦曾被報告為 HIV 感染病人中之新興黴菌病 (emerging mycosis)。
組織學特徵 (Histologic Features)
- S. schenckii sensu lato 為一種溫度雙形性真菌，在培養中呈絲狀 (filamentous)，但在組織中呈酵母樣 (yeast-like)。此微生物以傳統染色不易見到，最佳之顯示方式為 methenamine silver 或 PAS 染色。它呈現為圓形至卵圓形小體，直徑 4–6 µm，有時位於巨細胞 (giant cells) 內。偶爾，孢子可見為長達 8 µm 的細長雪茄狀桿狀體 (cigar-shaped rods)；罕見情況下，這些孢子可能以明顯數量出現。
- 它們可能位於嗜伊紅放射狀物質 (eosinophilic radiating material) 的中央，為 Splendore-Hoeppli phenomenon 之一例 (Fig. 18.371)。此結構代表宿主與真菌之間的免疫反應。間接免疫螢光 (indirect immunofluorescence) 已揭示其中一部分由抗原相關 (antigenically related) 的 IgG 與 IgM 分子組成。這些所謂的 asteroid bodies（星狀體）特徵性地位於皮內微膿瘍 (intradermal microabscesses) 內，尤其是化膿性肉芽腫 (suppurative granulomas) 內 (Fig. 18.372)。為了辨識這些難以捉摸的結構，常需檢查許多連續切片。偶爾，可在 PAS 染色切片中辨識出菌絲 (hyphae)。此微生物的菌絲體型態 (mycelial form，包括分生孢子 conidia) 亦可在慢性潰瘍病灶之乾涸化膿性滲出物中觀察到。圍繞著含有常為稀少之微生物的巨細胞者，為一強烈的肉芽腫性浸潤 (granulomatous infiltrate)。亦存在淋巴球、漿細胞與組織球。其上覆之表皮顯示棘層肥厚 (acanthosis)，伴有偽上皮瘤樣增生 (pseudoepitheliomatous hyperplasia) 區域；潰瘍常明顯可見。中性球膿瘍 (neutrophil abscesses) 存在於棘層肥厚之表皮與真皮兩者。
- 由淋巴播散所形成的結節位於深層真皮或皮下組織。它們由一個含中性球的中央壞死區、一個周圍的上皮樣細胞 (epithelioid cells) 與巨細胞區、以及一個由漿細胞與淋巴球組成並伴纖維化的外層區所構成。
- 雖然組織反應常提示孢子絲菌病，仍應藉由此微生物之分離與培養來尋求確認。此微生物亦可藉由免疫組織化學 (immunohistochemistry) 顯示。感染亦可藉由 PCR 確認。
圖 18-368：孢子絲菌病 (sporotrichosis)：注意脛部（一個特徵性部位）上多發性結節伴潰瘍。By courtesy of S. Lucas, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
Fig. 18.368 Sporotrichosis: note the multiple nodules with ulceration on the shin, which is a characteristic site. By courtesy of S. Lucas, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
圖 18-369：孢子絲菌病 (sporotrichosis)：沿引流原發病灶之淋巴管出現多發性結節。By courtesy of N.C. Dlova, MD, Nelson R. Mandela School of Medicine, University of KwaZulu-Natal, South Africa.
Fig. 18.369 Sporotrichosis: multiple nodules are present along the lymphatic channels draining the primary lesion. By courtesy of N.C. Dlova, MD, Nelson R. Mandela School of Medicine, University of KwaZulu-Natal, South Africa.
圖 18-370：孢子絲菌病 (sporotrichosis)：局限變異型，表現為潰瘍性斑塊 (ulcerated plaque)。By courtesy of N.C. Dlova, MD, Nelson R. Mandela School of Medicine, University of KwaZulu-Natal, South Africa.
Fig. 18.370 Sporotrichosis: localized variant presenting as an ulcerated plaque. By courtesy of N.C. Dlova, MD, Nelson R. Mandela School of Medicine, University of KwaZulu- Natal, South Africa.
圖 18-371：孢子絲菌病 (sporotrichosis)：酵母型態 (yeast form) 特徵性地被放射狀的嗜伊紅輻條 (radiating eosinophilic spokes) 圍繞（Splendore-Hoeppli phenomenon）。
Fig. 18.371 Sporotrichosis: the yeast form is characteristically surrounded by radiating eosinophilic spokes (the Splendore-Hoeppli phenomenon).
圖 18-372：(A, B) 孢子絲菌病 (sporotrichosis)：此病狀典型出現多發性真皮膿瘍 (dermal abscesses)。
Fig. 18.372 (A, B) Sporotrichosis: multiple dermal abscesses are typically present in this condition.