臨床特徵 (Clinical Features)
- 足菌腫 (mycetoma)（希臘文 mykes，意為真菌；oma，意為腫瘤）是一種皮膚與皮下組織的慢性流膿性感染，特徵為多發性竇道 (sinus tracks) 與滲出液中出現顆粒 (granules)。
- 其可由細菌引起（放線菌性足菌腫 actinomycetoma）（例如 Nocardia，見前述），或（較少見地）由真菌引起（真菌性足菌腫 eumycetoma）。
- mycetoma 大致侷限於熱帶地區，主要分布在南緯 15° 與北緯 30° 之間（即所謂的「足菌腫帶 mycetoma belt」）。
- 此疾病最常發生於足部，但其他部位亦可受侵犯 (Fig. 18.345)。
- 病灶的形成必須經由輕微外傷反覆接種 (inoculation)，最初表現為丘疹 (papule)，逐漸增大而成為流膿性結節 (discharging nodule)。此過程會擴展至鄰近皮膚，且流膿性瘻管 (fistulae) 無法癒合 (Fig. 18.346)。
- 受侵犯區域因發炎與纖維化而變形，下方骨骼亦可能受累。
- mycetoma 最常見於 20 至 50 歲者，並呈現明顯的男性優勢。其與反覆性職業性外傷有關。
- 由真菌引起的 mycetoma 一般較細菌性病灶發炎程度較輕、侵犯較不深層。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- 最常見的真菌性致病原因包括：
- Madurella mycetomatis，
- Madurella grisea，
- Pseudallescheria boydii，
- Pyrenochaeta romeroi，
- Leptosphaeria senegalensis，
- Neotestudina rosatti。
- 細菌性致病原因包括 Nocardia、Actinomyces 與 Streptomyces 等屬。真菌性原因僅佔 mycetoma 病例中的少數。其中，M. mycetomatis 是全世界最重要者。
- 然而，一項來自印度、共 73 例的分析顯示，在 4 年期間內，馬杜拉菌性足菌腫 (maduromycotic mycetoma) 相對於放線菌性足菌腫 (actinomycotic mycetoma) 的比例呈下降趨勢。
- 在醫源性免疫抑制 (iatrogenically immunosuppressed) 的個體中，已有由 Scedosporium apiospermum（其有性世代 teleomorph Pseudallescheria boydii 的無性對應型）、Cladophialophora bantiana 與 Phaeoacremonium fuscum 所引起感染的記載。S. apiospermum 真菌性足菌腫 (eumycetoma) 亦可發生於免疫健全的宿主。另有一例關於 Diaporthe phaseolorum (Phomopsis phaseoli) 真菌性足菌腫的報告，發生於一名感染人類 T 細胞淋巴趨向性病毒 1 型 (human T-cell lymphotropic virus 1, HTLV-1) 的病人。
- 所有致病微生物均會產生顆粒 (granules)，其構型與顏色可能有助於辨識致病原 (Figs 18.347–18.350; Table 18.3)。雖然透過培養進行確切的菌種鑑定 (speciation) 常具挑戰性，但較新的 PCR 技術頗具前景。
- M. mycetomatis 感染中所見顆粒的黑色，是由於黑色素 (melanin) 的產生所致，此可能對該微生物提供對抗抗真菌劑作用的保護。在編碼幾丁質分解酵素 chitotriosidase 的基因中之一個多型性 (polymorphism)，已被連結至發生 M. mycetomatis 足菌腫風險增加。
- 顆粒見於化膿 (suppuration) 區域內，並被柵欄狀組織球 (palisaded histiocytes) 包圍。顆粒由排列有序、緊密成團的菌絲 (hyphae) 組成，可能伴隨黏附的嗜中性球 (neutrophils) 或結晶基質 (crystalline matrix)。在此之外可見多核巨細胞 (multinucleate giant cells)，周邊則為一圈水腫性肉芽組織 (edematous granulation tissue)。
- 特殊染色的運用，對於區分放線菌性 (actinomycetic) 與真菌性 (eumycetic) 的足菌腫致病原具有價值。後者以 PAS 與銀染色 (silver stains) 呈陽性，但 Gram 染色呈陰性 (Fig. 18.351)。有時可見 Splendore-Hoeppli 現象 (Fig. 18.352)。
治療與預後 (Treatment & Prognosis)
- 對治療的反應不一，但當深層組織受侵犯時，病情更為棘手。
A
馬杜拉菌性（真菌性）Maduromycotic (eumycetic) 放線菌性 Actinomycetic
黑色 Black Madurella mycetomatis Madurella grisea Pyrenochaeta romeroi Phialophora jeanselmei Leptosphaeria senegalensis Leptosphaeria tompkinsii
黃色或黃白色 Yellow or yellowish-white
Allescheria boydii Acremonium sp. Fusarium sp. Neotestudina rosatti Actinomadura madurae Streptomyces somaliensis
B
紅色 Red Actinomadura pelletieri
白色或不可見 White or not visible
Nocardia brasiliensis Nocardia caviae Nocardia asteroides
經許可轉載自 Magaña, M. and Magaña-Garcia, M. (1989) Dermatologic Clinics, 7, 203–217。
圖 18-343：著色芽生菌病 (chromoblastomycosis)：常可見肉芽腫 (granulomata)。
Fig. 18.343 Chromoblastomycosis: granulomata are commonly present.
圖 18-344：著色芽生菌病 (chromoblastomycosis)：呈棕色染色（有時有分隔）的細胞具有特異性診斷意義 (pathognomonic)。
Fig. 18.344 Chromoblastomycosis: the brown-staining (sometimes septate) cells are pathognomonic.
圖 18-345：足菌腫 (mycetoma)：足部明顯腫脹且變形，存在多處引流性竇道 (draining sinuses)。
Fig. 18.345 Mycetoma: the foot is grossly swollen and misshapen. Numerous draining sinuses are present.
圖 18-346：足菌腫 (mycetoma)：可見多發性潰瘍性疣狀結節 (ulcerated verrucous nodules)。承蒙 N.C. Dlova, MD, Nelson R. Mandela School of Medicine, University of KwaZulu-Natal, South Africa 提供。
Fig. 18.346 Mycetoma: multiple ulcerated verrucous nodules are present. By courtesy of N.C. Dlova, MD, Nelson R. Mandela School of Medicine, University of KwaZulu-Natal, South Africa.
圖 18-347：足菌腫 (mycetoma)：特徵性顆粒 (granules) 出現於嗜中性球膿瘍 (neutrophil abscesses) 內，周邊有組織球／巨細胞柵欄狀排列 (histiocytic/giant cell palisade)。
Fig. 18.347 Mycetoma: characteristic granules are present in neutrophil abscesses. There is a peripheral histiocytic/giant cell palisade.
圖 18-348：足菌腫 (mycetoma)：本例中，在上覆痂皮 (crust) 內可見一菌落 (colony)。
Fig. 18.348 Mycetoma: in this example, a colony is present in the overlying crust.
圖 18-349：足菌腫 (mycetoma)：本高倍視野中可清楚見到顆粒 (granule) 的內部結構。
Fig. 18.349 Mycetoma: the internal structure of the granule is clearly visible in this high-power view.
圖 18-350：足菌腫 (mycetoma)：色素性顆粒 (pigmented granules) 為 Madurella mycetomatis 感染的特徵。
Fig. 18.350 Mycetoma: pigmented granules are characteristic of Madurella mycetomatis infection.
圖 18-351：(A–C) 足菌腫 (mycetoma)：特殊染色的運用可輕易確認此變異型的真菌性本質。(A) periodic acid-Schiff；(B) methenamine silver；(C) Gram。
Fig. 18.351 (A–C) Mycetoma: the use of special stains readily confirms the fungal nature of this variant. (A) Periodic acid-Schiff; (B) methenamine silver; (C) Gram.
圖 18-352：足菌腫 (mycetoma)：此 fibrin 染色凸顯出 Splendore-Hoeppli 現象。
Fig. 18.352 Mycetoma: this fibrin stain highlights the Splendore-Hoeppli phenomenon.
表 18-3：足菌腫顆粒的顏色 (color of granules in mycetoma)。
Table 18.3 Color of granules in mycetoma