副球孢子菌病 (Paracoccidioidomycosis)
臨床特徵 (Clinical Features)
- 副球孢子菌病 (paracoccidioidomycosis，南美芽生菌病／South American blastomycosis) 由 Paracoccidioides brasiliensis 所引起，發生於中美洲與南美洲，尤以巴西為甚。它是拉丁美洲最盛行的全身性黴菌病 (systemic mycosis)。
- 本病侵犯成年男性遠較女性常見，通常發生於鄉村地區，且農民間更為多見。儘管如此，在此地理區域以外亦有罕見病例報告（例如因移民增加），部分個案在離開流行地區數年後才出現臨床表現。在近期一份來自墨西哥的 93 例回顧中，再次凸顯本感染症壓倒性的男性優勢。
- 一項歷史性的體外 (in vitro) 研究顯示，17β-estradiol 會抑制或延遲此真菌由其菌絲體 (mycelial) 或分生孢子 (conidial) 型態轉變為致病性酵母菌 (pathogenic yeasts) 的過程，從而為本病在女性間相對罕見提供了合理解釋。僅 3% 至 5% 的病例發生於兒童與青少年，其可能以急性或亞急性病程表現。
- 此真菌的天然棲所仍是個謎。儘管如此，已在九帶犰狳 (nine-banded armadillos) 身上證實有天然感染。一般認為本病是經由吸入受土壤汙染的分生孢子 (conidia) 而感染。
- 最常見的初始表現為肺部疾病，其中 35% 的病例會形成空洞 (cavitates)。然而原發性肺部感染常無臨床症狀。約 65% 的病人會侵犯鼻部與口部的黏膜皮膚交界 (mucocutaneous junction)，而其他皮膚部位受侵犯者僅約 12%。其他部位中最常見者為臉部，病灶可為潰瘍性、疣狀 (verrucous) 或結痂性結節。
- 亦曾描述類肉狀瘤樣 (sarcoid-like) 的臉部病灶。播散性的臉外病灶包括紅斑性或壞死性丘疹、膿疱、潰瘍性斑塊，甚至大型結節。外生殖器受侵犯極為罕見。原發性皮膚病灶非常少見。
- 副球孢子菌病在感染 HIV 的病人中相對少見。可能的解釋之一是，本病傾向僅發生於未接受 trimethoprim-sulfamethoxazole 預防 P. jiroveci 肺炎的進展期 HIV/AIDS 病人身上，因為此藥對 P. brasiliensis 亦有效。另有人認為 HIV/AIDS 大致上屬都市型疾病，而 paracoccidioidomycosis 傾向發生於較偏鄉的社區；儘管如此，在流行地區的 HIV 陽性病人中仍有記載到本病。在 HIV/AIDS 病人中，本感染症的死亡率為 30% 至 67%。paracoccidioidomycosis 亦曾於合併 Hodgkin lymphoma、non-Hodgkin lymphoma 或內臟腫瘤之病人身上有所報告。
- 相對近期，在巴西的中西部與北部地區有由 P. lutzii 引起感染的報告。然而前述感染症之臨床與流行病學面向，尚待完全闡明。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- 真菌 P. brasiliensis 在形態上與 B. dermatitidis 相似，但 P. brasiliensis 的細胞壁較薄、呈雙重輪廓 (double contour) 外觀，並產生多個窄基出芽 (narrow-based buds)，據稱形似「舵輪」（‘pilot’s wheel’）。此二形性真菌 (dimorphic fungus) 的菌絲體會產生分生孢子，當其被吸入肺部後即轉變為致病性酵母菌型態。雖然懷疑存在對感染的遺傳易感性，但迄今尚未確認任何特定的 HLA 抗原相關性。易感個體對此微生物可能有功能上不足的嗜中性球反應 (neutrophil response)。
- 此感染症在皮膚的組織學反應與 blastomycosis 相似，其特徵為化膿性與肉芽腫性發炎 (suppurative and granulomatous inflammation)。可見疊加於偽上皮瘤樣增生 (pseudoepitheliomatous hyperplasia) 之上的嗜中性球膿瘍 (neutrophilic abscesses)。高比例的病例中可見嗜酸性球。偶可見到結核樣肉芽腫 (tuberculoid granulomas)（圖 18.316）。出芽酵母菌 (budding yeast) 型態最常見於多核巨細胞 (multinucleate giant cells) 內。大小不一的酵母菌直徑為 2–20 µm，而「舵輪」的直徑可達 60 µm。
- 「舵輪」外觀具診斷性；然而若未見到此徵象，則必須以體外分離微生物以確診。黏膜的反應與皮膚所見相似。常可見到微生物伴隨海綿水腫 (spongiosis)、微小水泡形成 (microvesiculation) 與微膿瘍 (microabscesses) 之經表皮（經上皮）排出 (transepidermal/transepithelial elimination)。瘢痕化 (scarring) 為較陳舊病灶的特徵。曾有合併壞死性肉芽腫性動脈炎 (necrotizing granulomatous arteritis) 的病例報告。已有描述用於診斷性確認石蠟包埋組織檢體 (paraffin-embedded tissue specimens) 中感染的 PCR 方法。亦有用於在組織切片中快速偵測微生物的即時 PCR (real-time PCR) 方法。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 與 blastomycosis 之區別可能很困難，但 P. brasiliensis 並無 B. dermatitidis 的多核 (multiple nuclei)，且出芽型態 (budding pattern) 大不相同。Cryptococcus 在酵母菌大小上可顯示類似的變異，但有其自身特徵性的 mucicarmine 陽性黏液性莢膜 (mucinous capsule)，且產生單一出芽 (single buds)。
圖 18-311：芽生菌病 (Blastomycosis)：(A) 胸部可見許多潰瘍性與結痂性結節；該病人有全身性侵犯。(B) 有嚴重的臉部侵犯。注意其匐行性 (sepiginous) 邊緣。(A) 承蒙 W. Weir, MD, Coppetts Wood Hospital, London, UK 提供；(B) 承蒙 N.C. Dlova, MD, Nelson R. Mandela School of Medicine, University of KwaZulu-Natal, South Africa 提供。 (Fig. 18.311 Blastomycosis)
圖 18-312：芽生菌病 (Blastomycosis)：可見大量偽上皮瘤樣增生 (pseudoepitheliomatous hyperplasia)。真皮膿瘍 (dermal abscesses) 與巨細胞明顯可見。 (Fig. 18.312 Blastomycosis)
圖 18-313：芽生菌病 (Blastomycosis)：近觀顯示混合性肉芽腫性與化膿性發炎 (mixed granulomatous and suppurative inflammation)。 (Fig. 18.313 Blastomycosis)
圖 18-314：芽生菌病 (Blastomycosis)：注意其特徵性的寬基出芽 (broad-based budding) 與多核 (multiple nuclei)。 (Fig. 18.314 Blastomycosis)
圖 18-315：芽生菌病 (Blastomycosis)：銀染色 (silver stain) 顯示寬基出芽 (broad-based budding)。 (Fig. 18.315 Blastomycosis)
圖 18-316：副球孢子菌病 (Paracoccidioidomycosis)：(A) 可見許多真菌被肉芽腫性發炎所包圍；(B) 典型的「舵輪」（‘pilot’s wheel’）出芽明顯可見 (methenamine silver)。承蒙 W. Robles, MD, Institute of Dermatology, London, UK 提供。 (Fig. 18.316 Paracoccidioidomycosis)