臨床特徵 (Clinical Features)
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芽生菌病 (blastomycosis)（北美芽生菌病，North American blastomycosis）由 Blastomyces dermatitidis 引起。雖然土壤一般被視為此真菌的常見棲地，但它可能也存在於木材與鳥糞中。此感染原先被認為僅限於北美洲，但其後在南美洲、非洲、印度與以色列亦有病例報告。此微生物在臨密西西比河 (Mississippi) 與俄亥俄河 (Ohio rivers)、五大湖區 (Great Lakes) 以及聖羅倫斯水道 (St. Lawrence Seaway) 的各州為地方流行病。在歐洲或遠東地區，它尚未以本土性 (endogenous) 疾病的形式出現。Blastomycosis 最常發生於年輕至中年成人，男性比女性更為常見。雖然不常見，本病亦曾在小兒族群中被記錄。此感染最常經由肺部、在吸入空氣傳播的分生孢子 (conidia) 之後取得，這發生於含有菌絲體 (mycelia) 的潮濕土壤與有機碎屑受到擾動時。本病有三種臨床型態：肺型 (pulmonary)、瀰漫型 (disseminated) 與原發性皮膚型 (primary cutaneous) blastomycosis。
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在呼吸道症狀發作之前有 33–44 天的潛伏期，這些症狀通常呈隱襲性 (insidious)。會出現急性肺炎的表現，並可能進展為急性呼吸窘迫症候群 (acute respiratory distress syndrome)。此感染在臨床與放射學上亦可能與肺結核 (tuberculosis) 極為相似。Blastomycosis 合併亞臨床感染 (subclinical infection) 並不少見。與本章中提及的許多其他深部真菌感染相反，blastomycosis 最常發生於先前健康的宿主。然而仍有若干病例被記錄於 HIV 感染者，雖然 blastomycosis 不被視為一種愛滋病定義性 (AIDS-defining) 感染，但存在某些臨床差異。據稱中樞神經系統 (CNS) 侵犯發生於 46% 的患者，亦即比 HIV 陰性族群高出 5–10 倍。此外，其估計的死亡率為非 HIV 感染之 blastomycosis 患者的五倍（54% 對小於 10%）。雖然不常見，本病也曾被記錄於醫源性 (iatrogenically) 免疫抑制的實質器官移植受贈者，在這些人身上可能發生伺機性合併感染 (opportunistic co-infections)。在此臨床情境下，若肺炎併發急性呼吸窘迫症候群，整體死亡率可能高達 67%。
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皮膚——除了骨骼、關節、CNS 與泌尿生殖道（前列腺炎 prostatitis 與副睪睪丸炎 epididymo-orchitis）外——通常在肺部感染瀰漫播散之後受到侵犯。病灶可能為單一或多發，並可侵犯身體任何部位。皮膚病灶起初為丘疹 (papule)，但逐漸擴散並成為潰瘍且結痂的疣狀結節 (verrucous nodule) 或潰瘍性斑塊 (ulcerated plaque)，邊緣呈匍行性 (serpiginous)、腫脹的紅色邊界 (Fig. 18.311)。此邊界向外擴展，而中央則可能伴隨疤痕形成而癒合。周邊痂皮下方有膿液滲出。罕見情況下可能發生廣泛的膿疱性疹 (pustular eruption)。這些多變的 (protean) 表現可能導致臨床上與角化棘皮瘤 (keratoacanthoma)、壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum) 或脂膜炎 (panniculitis) 混淆。
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偶爾，原發性皮膚 blastomycosis 會於接種 (inoculation) 後 1–2 週發生。此病灶起初為膿疱 (pustule)，並表淺潰瘍（下疳，chancre），且伴隨局部淋巴結炎 (lymphadenitis)、淋巴結病變 (lymphadenopathy) 與淋巴管炎性 (lymphangitic) 皮膚結節，類似孢子絲菌病 (sporotrichosis)。有時會遇見疣狀 (verrucous) 或蕈狀 (fungating) 皮膚病灶。本病罕見情況下可能以肛周皮膚的孤立性感染表現。慢性瀰漫性皮膚 blastomycosis 亦曾有報告。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
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B. dermatitidis 是一種溫度雙態性真菌 (thermally dimorphic fungus)，在組織中於 37°C 以酵母期 (yeast phase) 存在。它於 25°C 以菌絲型 (mycelial form) 生長。酵母呈圓形，通常為 8–15 µm，但偶爾橫徑可達 30 µm，並具有折光性 (refractile) 的厚細胞壁。它們為多核 (multinucleate)，並產生單一芽 (single buds)，其基底寬廣 (broad base)。以大型酵母形式（直徑 30–35 µm）造成的感染極為罕見。亦可能遇見微小型 (microforms)。B. dermatitidis 的酵母型具有一種促黏附蛋白，稱為 WI-1 adhesin，被認為在致病上扮演關鍵角色。
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blastomycosis 的組織學特徵在早期包含以嗜中性球 (neutrophil) 為主的浸潤，並可見許多微生物。其後，會發展出肉芽腫性反應 (granulomatous reaction)，其中多核巨細胞 (multinucleate giant cells) 眾多，而嗜中性球仍然豐富。上覆的表皮顯示顯著的假上皮瘤性增生 (pseudoepitheliomatous hyperplasia)（尤其在疣狀病灶中），常含有眾多微膿瘍 (microabscesses) (Figs 18.312 and 18.313)。Blastomyces 微生物見於巨細胞內，亦游離於結締組織中 (Fig. 18.314)。在免疫低下患者以及感染呈膿疱型者，以嗜中性球性宿主反應為主，這突顯了同時保持高度懷疑指數 (high index of suspicion) 以及運用一組針對感染性微生物的組織化學染色 (histochemical stains) 的必要性。使用 PAS 或六亞甲基四胺銀染色 (methenamine silver stains) 有助於辨識此真菌 (Fig. 18.315)。這些微生物亦可被剛果紅 (Congo red) 染色。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 與其他顯示相似組織學特徵的深部皮膚真菌感染（包括 chromoblastomycosis、coccidioidomycosis、paracoccidioidomycosis 與 sporotrichosis）的區別，有賴於色素 (pigment) 的缺乏，以及具特徵性的多核酵母型 (multinucleate yeast form) 並帶有單一寬基底芽 (single broad-based buds) 的存在。在未取得組織培養的病例中，原位雜交 (in situ hybridization) 可提供快速診斷。
圖 18-307：Fusarium spp.：(A) 低倍視野顯示表皮梗塞 (epidermal infarction) 與大量出血 (massive hemorrhage)；(B) 注意含有眾多菌絲 (hyphae) 的血栓化血管 (thrombosed vessel)。承蒙 A. Zembowitz, MD, Massachusetts General Hospital, Boston, USA 提供。
Fig. 18.307 Fusarium spp.: (A) low-power view showing epidermal infarction and massive hemorrhage; (B) note the thrombosed vessel containing numerous hyphae. By courtesy of A. Zembowitz, MD, Massachusetts General Hospital, Boston, USA.
圖 18-308：Fusarium spp.：(A) 菌絲 (hyphae) 從深層真皮延伸至表皮；(B) 注意分隔 (septa)（methenamine silver）。承蒙 A. Zembowicz, MD, Massachusetts General Hospital, Boston, USA 提供。
Fig. 18.308 Fusarium spp.: (A) hyphae extend from the deep dermis to the epidermis; (B) note the septa (methenamine silver). By courtesy of A. Zembowicz, MD, Massachusetts General Hospital, Boston, USA.
圖 18-309：Pseudallescheria boydii：(A) 低倍視野顯示大量真皮發炎變化；(B) 此視野顯示一條發炎且血栓化的血管。
Fig. 18.309 Pseudallescheria boydii: (A) low-power view showing massive dermal inflammatory changes; (B) this field shows an inflamed and thrombosed vessel.
圖 18-310：Pseudallescheria boydii：(A) 銀染色顯示帶有厚壁分生孢子 (chlamydoconidia) 的菌絲 (hyphae)；(B) 過碘酸希夫染色 (periodic acid-Schiff stain)。
Fig. 18.310 Pseudallescheria boydii: (A) silver stain showing hyphae with chlamydoconidia; (B) periodic acid-Schiff stain.
圖 18-311：Blastomycosis：(A) 胸部可見眾多潰瘍且結痂的結節；此患者有全身性侵犯。(B) 有嚴重的顏面侵犯。注意匍行性 (serpiginous) 邊界。(A) 承蒙 W. Weir, MD, Coppetts Wood Hospital, London, UK 提供；(B) 承蒙 N.C. Dlova, MD, Nelson R. Mandela School of Medicine, University of KwaZulu-Natal, South Africa 提供。
Fig. 18.311 Blastomycosis: (A) numerous ulcerated and crusted nodules are visible on the chest; the patient had systemic involvement. (B) There is severe facial involvement. Note the sepiginous border. (A) By courtesy of W. Weir, MD, Coppetts Wood Hospital, London, UK; (B) by courtesy of N.C. Dlova, MD, Nelson R. Mandela School of Medicine, University of KwaZulu-Natal, South Africa.
圖 18-312：Blastomycosis：有大量的假上皮瘤性增生 (pseudoepitheliomatous hyperplasia)。真皮膿瘍 (dermal abscesses) 與巨細胞 (giant cells) 明顯可見。
Fig. 18.312 Blastomycosis: there is massive pseudoepitheliomatous hyperplasia. Dermal abscesses and giant cells are evident.
圖 18-314：Blastomycosis：注意特徵性的寬基底芽生 (broad-based budding) 與多重細胞核 (multiple nuclei)。
Fig. 18.314 Blastomycosis: note the characteristic broad-based budding and multiple nuclei.
圖 18-315：Blastomycosis：銀染色顯示寬基底芽生 (broad-based budding)。
Fig. 18.315 Blastomycosis: silver stain showing broad-based budding.