玻璃絲菌病 (Hyalohyphomycosis)
臨床特徵 (Clinical Features)
玻璃絲菌病 (hyalohyphomycosis) 是一個通用名詞，用於指稱由非暗色 (nondematiaceous)、透明且具有分隔 (hyaline septate) 之菌絲性生物所引起的真菌組織感染。它一般不涵蓋 Aspergillus spp. 與 Penicillium spp. 所致之感染，此二者於本章另行討論。Zygomycetes 綱之成員特別被排除於此類別之外。Hyalohyphomycosis 的致病病原包括 Fusarium spp.、Pseudoallescheria boydii（及其無性型 Scedosporium apiospermum）、Acremonium spp.、Paecillomyces spp.、Trichoderma spp.、Scopulariopsis brevicaulis。Hyalohyphomycosis 在接受免疫抑制的器官移植受者，以及具有潛在血液惡性腫瘤 (hematological malignancies) 的病人中，重要性日益提升。前述若干生物亦佔甲癬 (onychomycosis) 病例中的一小部分。
在皮膚中，病灶於真皮內形成膿瘍 (abscesses)，伴有中央壞死 (central necrosis) 與膿液，周圍環繞肉芽腫 (granulomata)。有時嗜酸性球 (eosinophils) 為數眾多。表皮偶爾可呈現假上皮瘤樣增生 (pseudoepitheliomatous hyperplasia)。真菌成分（最常見為 A. fumigatus）見於病灶的壞死中心。A. flavus、A. niger、A. glaucus、A. versicolor、A. nidulans、A. terreus 與 A. tamarii 為其他病原菌種。此感染可延伸進入皮下組織 (subcutis)。少見情況下，皮下侵犯可極為類似胰源性 (pancreatic) 或痛風性脂膜炎 (gouty panniculitis)，此現象被歸因於真菌產生之脂解酶 (lipase)。
在血行性 (hematogenous) 散播的病例中，真菌菌絲可於血栓化的真皮血管管腔內被辨識出來。此真菌可藉其均勻的分隔分支與放射狀菌絲（呈樹狀生長型態 arboreal growth pattern）來辨認，其分支粗細相等（二分叉 dichotomous）且呈 45° 角（圖 18.305 與 18.306）。菌絲常難以在 H&E 下清楚觀察，但以銀染如 Gomori 或 Grocott 可良好顯示。
Fusarium species（植物黴菌 plant molds）的重要性日益增加，尤其在免疫抑制病人中，其為第二常見的致病黴菌 (pathogenic mold)。最常遭遇的 Fusarium 菌種包括 F. solani、F. oxysporum 與 F. moniliforme。F. veticillioides、F. petroliphilum 與 F. proliferatum 之感染亦曾有報告。病人可表現為局部皮膚或軟組織病灶、指甲侵犯、鼻竇感染、肺部鐮孢菌病 (pulmonary fusariosis)，或表現為散播性疾病 (disseminated disease)。局部疾病的危險因子包括外傷、燒傷、異物、鬱滯性潰瘍 (stasis ulceration)、植物穿刺傷，或醫源性皮膚進入門戶 (iatrogenic cutaneous portals of entry)。系統性侵犯特別發生於血液惡性腫瘤與嗜中性球低下 (neutropenia)、GVHD 及皮質類固醇治療的情境下。可出現潰瘍性、似深膿皰瘡 (ecthyma-like)、靶狀 (targetoid) 或紫紅色斑狀的皮膚病灶，而皮下侵犯則表現為多發性結節。一例不尋常的病例於幹細胞移植後初始即以水皰性病灶表現。在一項研究中，因 Fusarium spp. 定殖所致的表淺似間擦疹樣 (intertrigo-like) 皮膚病灶或指甲侵犯異常，被認定為在具潛在血液疾病之高危險病人中後續演變為侵襲性鐮孢菌病 (invasive fusariosis) 的危險因子。在免疫功能低下宿主中，散播性鐮孢菌病所報告的死亡率介於 50% 至 80% 之間。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
此真菌必須與其他分支型真菌感染相鑑別，包括 hyalohyphomycosis 的致病原（例如 Fusarium spp.、Pseudoallescheria boydii、Acremonium spp.）以及 Zygomycetes。然而，在常規組織病理切片中無法將其與前者區分，而後者傾向於以 H&E 染色良好、由較寬、扭曲且粗細不一的菌絲組成，並呈現直角分支 (right angle branching)。診斷通常需要該生物的培養，但在組織中發現結實頭 (fruiting head) 則具確診意義。或者，可採用專一性免疫螢光抗體試驗、免疫組織化學 (immunohistochemistry) 或 PCR 技術。
939 Blastomycosis
移植受者。一例肥胖病人下肢皮膚的局部感染曾有報告。
由 Paecilomyces spp. 感染所致，可遭遇類似的疾病譜。
組織學特徵 (Histologic Features)
引起 hyalohyphomycosis 的各個真菌屬，在常規組織學切片中無法彼此區分。因此，病原體更精確的辨識有賴於真菌培養結果，以及較新的全真菌 PCR (pan-fungal PCR)，包括擴增（其中之一的）內轉錄間隔區 (internal transcribed spacer region)。後者此一分子技術亦可應用於福馬林固定、石蠟包埋之組織檢體。常規組織化學染色如 PAS 與烏洛托品銀染 (methenamine silver) 有助於突顯菌絲的輪廓並確認分隔 (septation) 之存在。
鐮孢菌病 (fusariosis) 中的組織學反應從肉芽腫性 (granulomatous) 到化膿性 (suppurative) 不等。在散播性疾病的病人中，可見到類似 aspergillosis 的血管侵犯，包括受侵血管的血栓形成（圖 18.307 與 18.308）。真菌呈現為透明、分支、具分隔的菌絲，寬度為 3–8 µm。與 Aspergillus 不同，其菌絲呈不規則分支，從銳角到 90° 不等。Fusarium spp. 能於組織內形成孢子 (sporulating)。因此，偶爾可見到與菌絲相伴的酵母樣 (yeast-like) 結構。Fusarium 之分生孢子座 (sporodochia) 罕見地可於受感染的外傷性皮膚傷口上遇到。
A
在免疫抑制的病人中，P. boydii 最常以類似 aspergillosis 的血管侵襲性 (angioinvasive) 病灶遭遇到。其菌絲具分隔、分支、透明，寬度為 2–5 µm。它們在組織學上與 Aspergillus spp. 無法區分（圖 18.309 與 18.310）。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
如前所述，Aspergillus spp. 感染構成主要的鑑別診斷。侵襲性念珠菌病 (invasive candidiasis) 同樣傾向於發生在免疫抑制與嗜中性球低下的病人，且呈現類似的血管侵犯，在組織切片中可能與 hyalohyphomycosis 混淆，因為前者大量伸長、重疊的假菌絲 (pseudohyphae) 可營造出分支的印象。然而，Candida spp. 的假菌絲較為纖細、缺乏分隔，且伴隨直徑 3–5 µm 的酵母型 (yeast forms)。
B
P. boydii 及其無性型 S. apiospermum，亦為免疫抑制者重要的感染原因，尤其在實質器官移植後及血液疾病的情境中。糖尿病 (diabetes mellitus) 與 HIV/AIDS 為進一步的危險因子。病人亦可於皮膚及皮下脂肪發展出局部疾病，包括足菌腫 (mycetoma)。一個器官移植後的大型病例系列中，臨床特徵包括散播性疾病、皮膚病灶、肺部疾病、眼內炎 (endophthalmitis)、腦膜炎 (meningitis)、腦膿瘍 (brain abscess)、黴菌性動脈瘤 (mycotic aneurysm) 與鼻竇炎 (sinusitis)。亦曾描述似孢子絲菌病 (sporotrichoid) 的表現。
此病況亦應與毛黴菌病 (mucormycosis) 相區別，後者為另一種在易感個體中以顯著血管侵犯為特徵的感染。然而，與 mucormycosis 相關的生物，相較於 hyalohyphomycosis 者，常於 H&E 染色切片中更易被看見，並由較寬、扭曲且粗細不一的菌絲（寬度 7–15 µm 或更寬）所組成，呈直角分支。儘管如此，當 hyalohyphomycosis 菌種的菌絲膨脹並呈球狀外觀時，仍可能產生與 mucormycosis 混淆。因此，藉由培養或分子真菌學 (molecular mycology) 技術正確辨識致病生物，仍為最終裁定依據；此對正確治療具有重要意義。
Acremonium spp. 可能與甲癬 (onychomycosis)、角膜炎 (keratitis)、腹膜透析瘻管感染、顱內感染、人工瓣膜心內膜炎 (prosthetic valve endocarditis)、骨髓炎 (osteomyelitis) 與足菌腫 (mycetoma) 相關。侵襲性 Acremonium 感染的危險因子包括穿刺傷、血管內導管 (intravascular catheters) 與潛在的免疫抑制。腿部可出現似結節性紅斑 (erythema nodosum-like) 的觸痛性皮下結節，而多發性皮膚及皮下病灶則為免疫抑制病人中散播性 Acremonium 感染之皮膚侵犯特徵的一部分，包括器官
圖 18.305：麴菌病 (Aspergillosis)：高倍視野，顯示血管阻塞 (vascular occlusion) 與真菌菌絲 (fungal hyphae)。
Fig. 18.305 Aspergillosis: high-power view showing vascular occlusion and fungal hyphae.
圖 18.306：麴菌病 (Aspergillosis)：(A) 低倍視野，顯示大量感染與無數真菌自皮膚血管中發散而出；(B) 菌絲具分隔且呈 45° 角分支 (methenamine silver)。
Fig. 18.306 Aspergillosis: (A) low-power view showing the massive infection and innumerable fungi emanating from the cutaneous vessels; (B) the hyphae are septate and branch at 45° (methenamine silver).
圖 18.307：Fusarium spp.：(A) 低倍視野，顯示表皮梗塞 (epidermal infarction) 與大量出血 (massive hemorrhage)；(B) 注意含有眾多菌絲的血栓化血管 (thrombosed vessel)。承蒙 A. Zembowitz, MD, Massachusetts General Hospital, Boston, USA 惠予提供。
Fig. 18.307 Fusarium spp.: (A) low-power view showing epidermal infarction and massive hemorrhage; (B) note the thrombosed vessel containing numerous hyphae. By courtesy of A. Zembowitz, MD, Massachusetts General Hospital, Boston, USA.
圖 18.309：Pseudallescheria boydii：(A) 低倍視野，顯示大量真皮發炎變化 (dermal inflammatory changes)；(B) 此視野顯示一條發炎且血栓化的血管 (inflamed and thrombosed vessel)。
Fig. 18.309 Pseudallescheria boydii: (A) low-power view showing massive dermal inflammatory changes; (B) this field shows an inflamed and thrombosed vessel.