弓蟲症 (Toxoplasmosis)
弓蟲症 (Toxoplasmosis)
臨床特徵 (Clinical Features)
弓蟲症 (toxoplasmosis) 是感染 Toxoplasma gondii 的結果，這是一種絕對細胞內寄生蟲 (obligate intracellular parasite)。人類作為中間宿主 (intermediate host)，感染通常發生於攝入存在於受感染貓糞便中的 T. gondii 卵囊 (oocyst)，或是經由食用含有組織囊 (tissue cyst) 之未充分煮熟、受污染的肉類。卵囊與組織囊隨後轉化為速殖子 (tachyzoite)，速殖子在定位於腦或肌肉組織後又進一步發育為緩殖子 (bradyzoite)。這些緩慢複製的型態被包含於受累組織中的偽囊 (pseudocyst) 內。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
棘阿米巴症 (acanthamebiasis) 與巴拉姆希阿米巴症 (balamuthiasis) 可藉由後者出現紅血球吞噬現象 (erythrophagocytosis) 而與 E. histolytica 之皮膚感染區分。
此人畜共通傳染病 (zoonosis) 存在多種臨床型態：在免疫健全 (immunocompetent) 個體中為急性感染，其中絕大多數無症狀；先天性弓蟲症 (congenital toxoplasmosis) 因母體感染經胎盤散播所致，屬於 TORCH 群感染的一部分；以及免疫低下宿主中的急性疾病，此種或為後天獲得，或為潛伏感染再活化 (reactivation) 的結果。雖然發燒、淋巴結病變 (lymphadenopathy)、脈絡膜視網膜炎 (chorioretinitis) 與腦部侵犯一般而言皆為症狀性弓蟲症已被充分認識的表現，但以皮膚病灶來表現並不常見。皮膚侵犯較常見於播散性感染 (disseminated infection) 的免疫低下患者，例如 HIV/AIDS 患者，或骨髓、造血性、實質器官移植 (solid organ transplant) 之免疫抑制受贈者。曾有一例腎臟同種異體移植 (renal allograft) 受贈者發生弓蟲症相關之噬血症候群 (hemophagocytic syndrome) 的報告。此病亦曾發生於淋巴瘤化學治療之後。
此病的皮膚表現極為罕見，但可見於後天獲得性或先天性弓蟲症的病例中。潛在的皮膚科表現包括斑丘疹樣皮疹 (maculopapular skin rash)、廣泛分布的紫癜性丘疹與結節 (purpuric papules and nodules)、血小板低下性紫癜 (thrombocytopenic purpura)、苔癬樣 (lichenoid) 與類多形性紅斑 (erythema multiforme-like) 之疹、潰瘍性與增生性病灶 (ulcerative and vegetating lesions)、脂層炎 (panniculitis) 以及紅皮症 (erythroderma)。亦曾有一例出現類似水痘 (varicella) 之水疱性病灶的報告。
A
組織學特徵 (Histologic Features)
多數已報告的病例顯示由淋巴球 (lymphocytes) 與組織球 (histiocytes) 組成的淺層及深層血管周圍 (superficial and deep perivascular) 發炎細胞浸潤。真皮中可見含有微小緩殖子 (bradyzoite) 的小型「囊」(cyst)，包括血管內皮細胞 (vascular endothelial cells)、毛囊上皮 (follicular epithelium)，以及汗腺及其導管 (sweat glands and their ducts)（Fig. 18.256）。罕見情況下，表皮中也可觀察到類似的構造。可用 May-Grünwald-Giemsa 染色法染色組織切片以突顯此病原體。游離的寄生蟲有時無規則地散布於真皮中，並可能出現真皮水腫 (dermal edema)、紅血球外滲 (erythrocytic extravasation)、壞死性膠原束 (necrobiotic collagen bundle) 以及核破裂碎屑 (karyorrhectic debris)。來自嚴重免疫低下患者的切片可能只顯示極少的宿主反應。曾描述有界面性皮膚炎 (interface dermatitis) 與脂層炎 (panniculitis)。一例以紅皮症 (erythroderma) 表現的報告病例顯示剝脫性皮膚炎 (exfoliative dermatitis) 的特徵，但無可辨識的病原體。增生性病灶 (vegetating lesions) 以偽上皮瘤樣增生 (pseudoepitheliomatous hyperplasia) 為特徵，有時伴隨壞死。結節性病灶 (nodular lesions) 內藏有細胞質中含有緩殖子 (bradyzoite) 的巨噬細胞 (macrophages)。診斷可藉由超微結構檢查 (ultrastructural examination)、免疫組織化學 (immunohistochemistry) 或 PCR 確認。
B
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
皮膚弓蟲症 (cutaneous toxoplasmosis) 應與組織胞漿菌症 (histoplasmosis) 及利什曼原蟲症 (leishmaniasis) 區分。Toxoplasma 緩殖子 (bradyzoite) 有可能分別被誤認為前述狀況中通常含於巨噬細胞 (macrophages) 內的細胞內酵母型 (intracellular yeast forms) 與無鞭毛體 (amastigotes)。Leishmania 病原體具有可辨識的動基體 (kinetoplast)。造血幹細胞移植 (hematopoietic stem cell transplantation) 後罕見的皮膚弓蟲症病例可能模仿界面性皮膚炎 (interface dermatitis)，若被囊包之緩殖子 (encysted bradyzoites) 遭忽略，將導致與藥物不良反應 (adverse drug reaction) 或移植物對抗宿主疾病 (graft-versus-host disease) 相混淆。
923 Protothecosis
圖 18-255：(A, B) 棘阿米巴症 (acanthamebiasis)：可見滋養體 (trophozoites) 與囊體 (cysts)。後者的囊壁具特徵性的雙層構造 (double layered)（B）。
Fig. 18.255 (A, B) Acanthamebiasis: trophozoites and cysts are present. The wall of the latter is characteristically double layered (B).
圖 18-256：弓蟲症 (toxoplasmosis)：一個含有眾多緩殖子 (bradyzoites) 的囊體存在於淺層血管內。承蒙 H. Diwan, MD, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA 提供。
Fig. 18.256 Toxoplasmosis: a cyst containing numerous bradyzoites is present within a superficial blood vessel. By courtesy of H. Diwan, MD, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA.