皮膚白喉 (Cutaneous Diphtheria)
皮膚白喉 (Cutaneous diphtheria)
臨床特徵 (Clinical Features)
白喉 (diphtheria) 是一種高度傳染性、可經疫苗預防的疾病，通常為上呼吸道感染，由革蘭氏陽性桿菌 Corynebacterium diphtheriae 所引起。亦存在無症狀帶菌狀態 (asymptomatic carrier state)。皮膚白喉 (cutaneous diphtheria) 是一種不常見的疾病，傳統上歸因於 C. diphtheriae。然而近年來，C. ulcerans 在皮膚白喉病因中的角色日益增加，尤其在歐洲國家。這兩種微生物皆存在產毒 (toxogenic) 與不產毒 (nontoxogenic) 菌株。亦有罕見的 C. pseudodiphtheriticum 與 C. pseudotuberculosis 感染病例被報導。雖然皮膚白喉本質上是一種熱帶地區的疾病，但前往熱帶地區的旅遊增加，以及成人白喉追加疫苗接種率下降，已使已開發國家報告出許多病例，尤其是在曾前往該感染流行地區的返國旅客之間。此病通常源於微生物接種至既存病灶（如燒傷、潰瘍、擦傷、濕疹性皮疹）中，甚至曾發生於刺青之後；皮膚白喉亦可表現於外觀正常的皮膚上。皮膚 C. diphtheriae 感染曾於靜脈注射藥物使用者與無家可歸者間被報導，尤其是在貧困的都市地區。接觸受感染的家畜，或職業上暴露於農場動物，是 C. ulcerans 感染的額外危險因子。
小腿下段與足部是好發部位，但臉部、軀幹、手部，甚至生殖器等部位也可能受累。初期為水疱 (vesicle) 或膿疱 (pustule)。其後演變為潰瘍 (ulcer)，潰瘍常呈紅紫色，邊緣捲起且呈潛掘狀 (rolled and undermined borders)，基底覆有黃灰色膜或暗色痂皮。潰瘍初期疼痛，但其後則呈感覺減退 (hypoanesthetic)。可發生區域性淋巴結腫大 (regional lymphadenopathy)，產毒菌株可導致涉及神經系統或心臟的全身性併發症。
組織學特徵 (Histologic Features)
潰瘍的組織學檢查顯示表皮與真皮壞死。潰瘍的真皮基底含有壞死碎屑、纖維蛋白 (fibrin)，以及急性與慢性發炎細胞的混合物。由於棒狀且呈串珠狀的革蘭氏陽性桿菌 (club-shaped and beaded Gram-positive rods) 在組織材料中常難以辨識，故需對病灶中央的拭子進行微生物學檢查以確認診斷。然而，與其他細菌微生物的共同感染 (co-infection) 是常見的情形。
可與紅癬 (erythrasma) 及毛幹細菌病 (trichobacteriosis) 同時發生，形成所謂的棒狀桿菌三聯症 (corynebacterial triad)。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
這些凹陷 (pits) 是致病菌所誘導之角質層溶解的結果。體外研究顯示，D. congolensis 與 K. sedentarius 兩者皆會產生角質溶解酶 (keratinolytic enzymes)，從而解釋角質層的淺表性缺損。
早期病灶顯示角質層蒼白 (stratum corneum pallor)。蹠部凹陷 (plantar pits) 的切片顯示上層角質層的小缺損，其壁
圖 18.238：凹陷性角質溶解症 (Pitted keratolysis)：注意足部承重面上的微小凹陷。By courtesy of S. Glassman, MD, Division of Dermatology, University of Witwatersrand, Johannesburg, South Africa.
Fig. 18.238 Pitted keratolysis: note the tiny pits on the weight-bearing aspect of the foot. By courtesy of S. Glassman, MD, Division of Dermatology, University of Witwatersrand, Johannesburg, South Africa.