臨床特徵 (Clinical Features)
- Nocardia 廣泛存在於全球各地的土壤與腐敗植物中，但人類受感染的情形相當罕見。最初，主要辨識出三個致病菌種：
- Nocardia asteroides，在北美洲最為常見；
- Nocardia brasiliensis，在南美洲；
- Nocardia caviae，在東南亞。
- 自此之後，其他 Nocardia 菌種也陸續被發現與人類感染有關，包括 N. transvalensis、N. otididiscaviarum、N. nova、N. farcinica、N. paucivorans、N. abscessus、N. cyriacigeorgici、N. asiatica、N. vinacea、N. beijingensis、N. araoensis 與 N. neocaledoniensis。目前已知存在超過五十個 Nocardia 菌種。
- 感染因吸入或直接接種至傷口而併發。因此 nocardiosis 表現為一種呼吸道疾病，可伴或不伴散播（多數會散播），或表現為原發性皮膚疾病。
- N. asteroides、N. caviae 與 N. farcinica 最常侵犯免疫功能低下 (immunocompromised) 的宿主，造成肺部病灶，並可由此全身散播而侵犯皮膚。誘發因子包括類固醇治療、HIV 感染與實質器官移植 (solid organ transplantation)。中樞神經系統 (CNS) 侵犯是造成病態 (morbidity) 與高死亡率的重要原因。曾有報告在一名免疫功能正常 (immunocompetent) 的成人於貓抓傷後發生原發性皮膚感染。散播是 N. paucivorans 感染在免疫功能低下與免疫功能正常宿主中常見的併發症。在接受免疫調節治療 (immunomodulatory therapy) 以治療發炎性腸道疾病 (inflammatory bowel disease) 的病人中，也曾記錄到 Nocardia 感染。
- N. brasiliensis 在免疫功能正常者中造成原發性皮膚病灶，也可造成原發性肺部病灶。其皮膚病灶型態多變，通常繼發於外傷。包括好發於四肢的足菌腫 (mycetoma)，以及類孢子絲菌病樣 (sporotrichosis-like) 的型態（包括發生於孩童的頸顏面 (cervicofacial) 變異型），即沿淋巴管走向出現多發性病灶。此外，也可能出現表淺結節、潰瘍與膿瘍，可伴或不伴瘻管 (fistulae) 與膿疱 (Fig. 18.222)。某些較輕微的感染類似葡萄球菌感染，通常為自限性 (self-limiting)；較深部的感染則具進展性，若不治療可具破壞性。原發性皮膚 nocardiasis 的散播極為罕見。曾有報告在昆蟲叮咬後發生感染。淋巴皮膚型 nocardiosis (lymphocutaneous nocardiosis) 也可由 N. transvalensis 與 N. araoensis 所引起。曾有報告由 N. nova 與 N. otididiscaviarum 引起足菌腫 (mycetoma)。N. otididiscaviarum 是蜂窩性組織炎 (cellulitis) 的罕見病因。Nocardia spp. 是嗜中性球性小汗腺汗腺炎 (neutrophilic eccrine hidradenitis) 的罕見感染性病因。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- Nocardia 為一種革蘭氏陽性 (Gram-positive)、部分耐酸性 (partially acid-fast)、需氧 (aerobic) 的串珠狀桿菌，以分枝絲狀方式生長，與 Actinomyces 相似 (Fig. 18.223)。N. asteroides 為一相對低毒力 (avirulent) 的微生物，其感染通常經由吸入。N. brasiliensis 毒力較強，可經由含菌土壤接種至皮膚而感染免疫功能正常者。它是 nocardiosis 類孢子絲菌樣 (sporotrichoid) 型中最常被鑑定出的微生物。
- 顆粒 (grains)，類似 actinomycosis 的硫磺顆粒 (sulfur granules)，可於免疫功能正常者的 mycetoma 病灶中形成。絲狀生長
圖 18-219：痲瘋結節性紅斑 (erythema nodosum leprosum)：數條小血管顯示纖維素樣壞死 (fibrinoid necrosis)。此第二型反應 (type II reaction) 建立於免疫複合體媒介的血管炎 (immune complex-mediated vasculitis) 之基礎上。
Fig. 18.219 Erythema nodosum leprosum: several small vessels show fibrinoid necrosis. This type II reaction develops on the basis of an immune complex-mediated vasculitis.
圖 18-220：(A, B) 鼻硬結病 (rhinoscleroma)：除淋巴球與大量漿細胞外，可見泡沫狀巨噬細胞 (foamy macrophages，即 Mikulicz cells)。
Fig. 18.220 (A, B) Rhinoscleroma: in addition to lymphocytes and numerous plasma cells, foamy macrophages (Mikulicz cells) are present.
圖 18-221：鼻硬結病 (rhinoscleroma)：以 Warthin-Starry 染色 (Warthin-Starry reaction) 顯示大量微生物。By courtesy of S. Lucas, MD, Institute of Dermatology, London, UK.
Fig. 18.221 Rhinoscleroma: numerous organisms are revealed by the Warthin-Starry reaction. By courtesy of S. Lucas, MD, Institute of Dermatology, London, UK.
圖 18-222：諾卡氏菌病 (nocardiosis)：(A) 此皮膚結節發生於一名免疫功能低下的年輕男性；(B) 另一不同病灶之近照。By courtesy of R.A. Marsden, St George’s Hospital, London, UK.
Fig. 18.222 Nocardiosis: (A) this cutaneous nodule developed in an immunocompromised young male; (B) a different lesion is shown in close-up. By courtesy of R.A. Marsden, St George’s Hospital, London, UK.
圖 18-223：諾卡氏菌 (Nocardia)：在此標本中，微生物主要呈現為不規則染色的絲狀構造 (filaments)，但常可見到包括桿狀 (rods) 與球狀 (cocci) 在內的多種型態。By courtesy of A.E. Prevost, MD, and H.P. Lambert, MD, St George’s Hospital, London, UK.
Fig. 18.223 Nocardia: the organisms appear mainly as irregularly staining filaments in this specimen, but a variety of forms, including rods and cocci, is often seen. By courtesy of A.E. Prevost, MD, and H.P. Lambert, MD, St George’s Hospital, London, UK.