鼻硬結病 (Rhinoscleroma)
臨床特徵 (Clinical Features)
鼻硬結病 (rhinoscleroma) 通常見於年輕成人，目前大多侷限於熱帶與亞熱帶地區；不過過去在東歐曾相當常見。此病與不良的社經條件相關，目前仍可在中非、東南亞、印度、墨西哥以及中美洲與南美洲的部分地區見到。rhinoscleroma 也曾在阿拉伯灣地區被描述，並被認為在埃及為地方性流行 (endemic)。它是上呼吸道（尤其是鼻部）的一種嚴重慢性感染。此病經由直接飛沫感染傳播，或較間接地經由污染物質被吸入而傳染。其潛伏期非常長。
此病臨床特徵分為三個階段：
- 起始為卡他期 (catarrhal phase)，症狀類似非特異性鼻炎 (rhinitis) 或感冒性鼻黏膜炎 (coryza) 並伴有額部頭痛。這些症狀持續數週至數月，並逐漸加重，伴隨重疊出現的鼻出血 (epistaxis) 以及因黏膜腫脹而導致的鼻部呼吸困難。
- 接著為浸潤期 (infiltrative phase)，此期鼻中隔 (nasal septum) 與鼻窩底部因紅色蠟樣硬結 (reddish waxy induration) 而腫脹。此變化無痛，且軟顎呈感覺喪失 (anesthetic)。喉部出現類似侵犯時會造成聲音改變。
- 浸潤期逐漸演變為結節期 (nodular phase)，此期畸形加劇，鼻、上唇與牙齦變得明顯增大並扭曲變形。區域淋巴結受侵犯並不常見，但曾有報導。隨後可能出現鼻塞、嗅覺喪失、聲音喪失、喉狹窄 (laryngeal stenosis)，以及日益加重的呼吸困難。呼吸道阻塞可能導致死亡；或者，此病程可在數年間伴隨一些暫時性緩解而持續存在。鱗狀細胞癌 (squamous carcinoma) 是偶見的晚期併發症。軟顎與硬顎、上唇及上頜竇 (maxillary sinuses) 可能發生連續性 (contiguous) 侵犯；對於這些疾病有鼻外擴展 (extranasal extension) 的病例，已有人提出 respiratory scleroma（呼吸道硬結病）一詞。鼻淚管 (nasolacrimal duct) 受侵犯亦曾被描述。在一個埃及系列研究中，記錄到 10 年期間復發率高達 25%。曾有一名 rhinoscleroma 病人於其區域淋巴結中記錄到 Rosai-Dorfman disease。
注：以下段落為原文殘留之鄰節（leprosy 痲瘋）內容，依鐵則 1:1 保留、不刪除。
桿菌數量。明顯的內皮細胞內 (intraendothelial cell) 桿菌增生是其特徵。有人認為此特徵代表非常差的免疫反應，促使抗原－抗體交互作用，並因而導致急性壞死性血管炎 (acute necrotizing vasculitis)。此說法（單就其本身而言）似乎相當不可能，因為在未治療的極型與次極型 LL 中，已有描述 100% 的小血管內皮中存在類似數量的痲瘋桿菌。
組織樣痲瘋 (histoid leprosy) 顯示一種梭形細胞 (spindle cell) 增生型態，類似纖維性組織球瘤 (fibrous histiocytoma)（Figs 18.214 與 18.215）。可見明顯的車輻狀 (storiform) 型態。然而，仔細檢查可發現 Lepra cells 的病灶。Wade-Fite reaction 可顯示大量桿菌，常呈束狀 (in sheaves) 排列。
在第一型 (reversal) 反應中，於皮內肉芽腫 (intradermal granulomas) 內與外皆可觀察到水腫。亦可能出現大量組織球性巨細胞 (histiocytic giant cells)。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
致病細菌 Klebsiella rhinoscleromatis 是一種革蘭氏陰性 (Gram-negative) 需氧雙桿菌 (diplobacillus)。它在疾病的鼻炎（卡他）期傳播，似乎侷限於密切共同生活的群體，甚至曾在手足之間被記錄到。沒有動物宿主 (animal reservoir)。已辨識出 HLA-DQA103011-DQB10301 單倍型 (haplotype) 為發病的潛在危險因子，而其他研究者則認為淋巴球亞群 (lymphocyte subsets) 的改變可能扮演重要的致病角色。
潛伏期非常長，因此最常於成人期表現。此微生物被吞噬 (phagocytosed)，但不會被嗜中性球 (neutrophils) 殺死。當嗜中性球破裂時，仍存活的細菌被組織球 (histiocytes) 吞噬，這些組織球變得極度膨脹。它們最終呈現空泡化 (vacuolated) 且帶有偏心性的細胞核 (Fig. 18.220)。Warthin-Starry 或 Giemsa 染色顯示此空泡內含有細菌 (Fig. 18.221)。這種直徑 10–100 µm 的細胞稱為 Mikulicz cell，並與 Russell bodies（被蛋白質性產物嚴重膨脹的漿細胞）一同構成此病的特徵。除了這些特徵性細胞外，尚有緻密的漿細胞 (plasma cells) 與淋巴球浸潤，此浸潤變得非常廣泛，最終造成黏膜如此嚴重的增厚，使呼吸道傾向於在多處被阻塞。黏膜可呈潰瘍或萎縮。曾有澱粉樣 (amyloid) 沉積的描述。診斷可藉由 PCR 確認。在罕見的 rhinoscleroma 病例中，出現具有 emperipolesis 的 S100 免疫反應陽性組織球，此現象使部分作者推測此感染可能在 Rosai-Dorfman disease 中扮演病因角色。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
包括中臉部肉芽腫 (midfacial granulomata)、淋巴瘤 (lymphoma)、三期梅毒 (tertiary syphilis)、LL、利什曼病 (leishmaniasis) 與鼻孢子菌病 (rhinosporidiosis)。如上所述的組織學應可排除這些臨床上的鑑別選項。
圖 18-210：次極型瘤型痲瘋 (subpolar lepromatous leprosy)：除組織球與淋巴球外，尚有明顯的漿細胞 (plasma cells)。
Fig. 18.210 Subpolar lepromatous leprosy: in addition to histiocytes and lymphocytes, there are conspicuous plasma cells.
圖 18-212：(A, B) 未定類痲瘋 (indeterminate leprosy)：深層真皮中可見血管周圍慢性發炎細胞浸潤。診斷端賴高度的懷疑指標 (high index of suspicion)。
Fig. 18.212 (A, B) Indeterminate leprosy: a perivascular chronic inflammatory cell infiltrate is present in the deep dermis. Diagnosis depends on a high index of suspicion.
圖 18-213：未定類痲瘋 (indeterminate leprosy)：(A) 發炎侵犯小神經幹 (small nerve trunks)；(B) Wade-Fite reaction 可顯示一兩條桿菌（箭頭所指）。By courtesy of S. Lucas, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
Fig. 18.213 Indeterminate leprosy: (A) the inflammation involves the small nerve trunks; (B) a Wade-Fite reaction may reveal one or two bacilli (arrowed). By courtesy of S. Lucas, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
圖 18-214：組織樣痲瘋 (histoid leprosy)：此視野的外觀高度提示纖維組織球性腫瘤 (fibrohistiocytic tumor)。By courtesy of S. Lucas, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
Fig. 18.214 Histoid leprosy: in this field appearances are highly suggestive of a fibrohistiocytic tumor. By courtesy of S. Lucas, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
圖 18-215：組織樣痲瘋 (histoid leprosy)：可見發育良好的車輻狀 (storiform) 型態。By courtesy of S. Lucas, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
Fig. 18.215 Histoid leprosy: there is a well-developed storiform pattern. By courtesy of S. Lucas, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
圖 18-216：痲瘋性結節性紅斑 (erythema nodosum leprosum)：強烈的發炎細胞浸潤勾勒出真皮血管系統的輪廓，並延伸至皮下脂肪。
Fig. 18.216 Erythema nodosum leprosum: an intense inflammatory cell infiltrate outlines the dermal vasculature and extends into the subcutaneous fat.
圖 18-217：痲瘋性結節性紅斑 (erythema nodosum leprosum)：注意血管周圍的淋巴球與組織球浸潤。
Fig. 18.217 Erythema nodosum leprosum: note the perivascular lymphocyte and histiocyte infiltrate.
圖 18-218：痲瘋性結節性紅斑 (erythema nodosum leprosum)：眾多多形核白血球 (polymorphs) 與 Lepra cells 交雜在一起。
Fig. 18.218 Erythema nodosum leprosum: numerous polymorphs are intermingling with the Lepra cells.
圖 18-220：(A, B) 鼻硬結病 (rhinoscleroma)：除淋巴球與眾多漿細胞外，尚可見泡沫狀巨噬細胞 (foamy macrophages，即 Mikulicz cells)。
Fig. 18.220 (A, B) Rhinoscleroma: in addition to lymphocytes and numerous plasma cells, foamy macrophages (Mikulicz cells) are present.
圖 18-221：鼻硬結病 (rhinoscleroma)：Warthin-Starry reaction 顯示眾多微生物。By courtesy of S. Lucas, MD, Institute of Dermatology, London, UK.
Fig. 18.221 Rhinoscleroma: numerous organisms are revealed by the Warthin-Starry reaction. By courtesy of S. Lucas, MD, Institute of Dermatology, London, UK.