淋病 (Gonorrhea)
淋病 (Gonorrhea)
臨床特徵 鼠疫 (plague) 是一種急性、發熱性傳染病，由 Yersinia pestis（一種無動力、雙極染色的革蘭氏陰性需氧桿菌，也是人類已知最致命的病原體之一）所引起。1–6 自一九九〇年代以來，多數人類病例報告來自非洲。7 此病在烏干達、剛果民主共和國 (DRC)、南非、馬達加斯加及印度部分地區發生率很高。鼠疫疫源地也曾於美國及南美部分地區被報告。1,2,7–11 囓齒類動物為其儲存宿主，感染通常經由跳蚤叮咬傳給人類；也可能發生氣溶膠傳播，導致肺鼠疫 (pneumonic plague)。1,3–5 Y. pestis 已被公認為一種潛在的生物武器與生物恐怖攻擊製劑。5,12 此病有三種不同的臨床病理型態：腺鼠疫 (bubonic plague)、原發性肺鼠疫 (primary pneumonic plague) 及原發性敗血性鼠疫 (primary septicemic plague)。1–4,6
臨床特徵 此一常見的性病係由革蘭氏陰性細胞內雙球菌 Neisseria gonorrhoeae 感染所致，尤其侵犯黏膜。在男性，主要造成化膿性尿道炎 (purulent urethritis)，但也可見淋球菌性直腸炎 (gonococcal proctitis)、副睪炎 (epididymitis)、攝護腺炎 (prostatitis) 及口咽炎 (oropharyngitis)。女性最常發生子宮頸內膜炎 (endocervicitis)。尿道炎與直腸炎亦可為其表現。1–3
全身性淋球菌感染 (systemic gonococcal infection) 最常侵犯皮膚，但也可導致關節炎，較少見的情形則為心內膜炎 (endocarditis) 或腦膜炎 (meningitis)。1,3–5 病人表現為少數紅斑性斑疹 (erythematous macules)，進展為疼痛性的丘疹、瘀點、丘疹水疱或膿疱病灶，尤其侵犯遠端肢體 (Fig. 18.118)。4,6,7 病灶直徑由 1–2 mm 至大至 2 cm。病灶可能呈明顯的血管炎樣 (vasculitic)。8 皮膚病灶可為懷孕期間散播性感染 (disseminated infection) 的初始表現。5,9 然而病人罕見以原發性皮膚（生殖器與生殖器外）侵犯為表現。4,6 蜂窩性組織炎 (cellulitis)、膿疱、潰瘍及癤樣 (furuncle-like) 病灶
腺鼠疫 (Bubonic plague) 腺鼠疫佔絕大多數的病例。經過約 2–4 天的短暫潛伏期後，此病驟然發作，出現發熱、寒顫、心搏過速 (tachycardia) 及呼吸急促 (tachypnea)，並形成所謂的 bubo——一群疼痛、病理性腫大的單側受感染淋巴結，通常位於腹股溝或腋窩 (Fig. 18.119)。1 兒童的頸部與腋窩 bubo 較成人常見。9 在未治療的病例中，可能繼之發生敗血症 (septicemia) 與續發性肺鼠疫 (secondary pneumonic plague)。腺鼠疫亦存在輕微的（「可走動型」“ambulatory”）型態。1
原發性肺鼠疫與原發性敗血性鼠疫 (Primary pneumonic and primary septicemic plague) 原發性肺鼠疫經由吸入病原體而感染，而原發性敗血性鼠疫則傾向發生在受感染跳蚤叮咬頭頸部之後。若未治療，這兩種鼠疫型態的死亡率均約為 90%。2
870 Infectious diseases of the skin
皮膚表現 (Cutaneous manifestations) Y. pestis 感染的皮膚表現主要見於腺鼠疫。跳蚤叮咬部位可能出現小水疱、膿疱、丘疹或壞死病灶。覆蓋 bubo 之上的皮膚呈紅斑與水腫，並可能發生出血與壞死，導致瘻管 (fistulae) 形成。1,2 玫瑰疹樣 (roseolar)、猩紅熱樣 (scarlatiniform)、水疱膿疱樣 (vesicopustular) 及多形性紅斑樣 (erythema multiforme-like) 的疹子可能出現於身體其他部位。1 瘀點性出血 (petechial hemorrhages) 與瘀斑 (ecchymoses) 為重症病例的特徵。皮膚潰瘍與壞死可能隨之發生，因此有「黑死病」(“black death”) 之稱。2
組織學特徵 (Histologic features) 組成 bubo 的淋巴結顯示嚴重的急性出血性淋巴結炎 (acute hemorrhagic lymphadenitis)，並可見大量嗜雙染性 (amphophilic) 或「毛玻璃樣」(“ground-glass”) 的桿菌聚集。其特徵性的「安全別針樣」(“safety-pin”) 外觀可在以 Gram 或 Giemsa 法染色的切片上辨識。1,2 淋巴結外擴散導致覆蓋其上的皮膚潰瘍。隨後的敗血性病程可能因瀰漫性血管內凝血 (DIC) 而複雜化。在皮膚，後者表現為皮內出血、血栓性血管阻塞及多發性皮膚梗塞。2 診斷可藉由顯微鏡檢、培養、免疫螢光 (immunofluorescence)、ELISA 或 PCR 確認。1–4,9 已有描述用於在福馬林固定、石蠟包埋組織中偵測此病原體的免疫組化方法。13
在其常規型態下，此病通常於接觸受感染的動物（草食動物）或受污染的動物製品後感染。5 也曾描述發生於土耳其鄉村兒童，他們被施以將牛血塗抹於前額的儀式。17 在理想條件下，孢子 (spores) 可在土壤或動物製品中存活許多年。1,2 此病原體作為生物恐怖攻擊製劑持續受到關注。11,18,19
圖 18-118：淋球菌血症 (gonococcemia)：膿疱常見於手部與足部。By courtesy of R.N. Thin, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
Fig. 18.118 Gonococcemia: pustules are commonly found on the hands and feet. By courtesy of R.N. Thin, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
圖 18-119：腺鼠疫 (bubonic plague)：注意腹股溝淋巴結腫大 (bubo)。By courtesy of J. Frean, MD, and the late M. Isaäcson, MD, University of Witwatersrand, Johannesburg, South Africa.
Fig. 18.119 Bubonic plague: note the inguinal lymphadenopathy (bubo). By courtesy of J. Frean, MD, and the late M. Isaäcson, MD, University of Witwatersrand, Johannesburg, South Africa.
圖 18-120：炭疽 (anthrax)：皮膚病為人類最常見的表現。此黑色結痂病灶為典型表現。By courtesy of J. Frean, MD, and the late M. Isaäcson, MD, University of Witwatersrand, Johannesburg, South Africa.
Fig. 18.120 Anthrax: cutaneous disease is the commonest manifestation in humans. This black crusted lesion is typical. By courtesy of J. Frean, MD, and the late M. Isaäcson, MD, University of Witwatersrand, Johannesburg, South Africa.
圖 18-121：炭疽 (anthrax)：前臂上的多發性病灶。By courtesy of J. Frean, MD, and the late M. Isaäcson, MD, University of Witwatersrand, Johannesburg, South Africa.
Fig. 18.121 Anthrax: multiple lesions on the forearm. By courtesy of J. Frean, MD, and the late M. Isaäcson, MD, University of Witwatersrand, Johannesburg, South Africa.