臨床特徵 (Clinical Features)
麻疹 (measles) 是一種高度傳染性、主要發生於兒童的病毒感染，由麻疹病毒 (measles virus) 引起。後者為一種具套膜 (enveloped)、負股 (negative-sense)、單股 (single-stranded) 病毒，屬於 Paramyxoviridae 科中的 Morbillivirus 屬。據估計，在疫苗問世前的年代，每年約有 7 至 8 百萬人死於 measles。然而，超過五十年以來廣泛使用抗 measles 疫苗，使得本病顯著減少。儘管如此，近年來本感染症又有捲土重來之勢，記錄到多起疫情爆發，主要發生於北半球。目前估計每年約有 120 000 至 134 000 人死亡，全球每天約有 400 例與 measles 相關之死亡。英國在 2016 年前 9 個月即出現約 477 例 measles，其中 65% 的患者年齡為 15 歲或以上。促成本病重新出現的因素包括家長對疫苗的猶豫 (vaccine hesitancy)、前往 measles 流行地區的國際旅行、未接種疫苗的難民湧入某些歐洲國家，以及疫苗覆蓋率不佳，使得感染在未接種或未完整免疫的個體之間傳播。家長對疫苗猶豫的主要原因之一，是有人提出自閉症 (autism) 與接種 MMR（measles, mumps, rubella，即麻疹、腮腺炎、德國麻疹）疫苗之間有所關聯，但此說法毫無根據。其他危險因子包括免疫抑制（因 underlying HIV/AIDS、白血病 (leukemia) 或營養不良所致），以及嬰兒在尚未達到常規抗 measles 疫苗接種年齡之前，被動免疫 (passive immunization) 已消失。
水疱大疱性病灶 (Vesiculobullous lesions) 以海綿水腫 (spongiosis) 與網狀變性 (reticular degeneration) 為特徵，並伴有表皮多核巨細胞 (epidermal multinucleate giant cells)，後者可能含有病毒包涵體 (viral inclusion bodies)。CMV 感染的診斷可藉由免疫組織化學 (immunohistochemistry)、原位雜交 (in situ hybridization) 或 PCR 確認 (Fig. 18.58)。
患者通常在接觸病毒後 7–14 天出現症狀，初期表現為發燒、咳嗽、流鼻水 (coryza) 與結膜炎 (conjunctivitis)，常伴有倦怠 (malaise) 與食慾不振。約 4 天後會出現一種紅斑性的
斑丘疹 (maculopapular) 皮膚疹，呈特徵性的由頭向尾 (cephalocaudal) 分布 (Fig. 18.59)。患者自皮疹出現前 4 天起至出現後 4 天為止具有傳染力。被稱為 Koplik spots 的白色病灶會在皮疹出現前 2–3 天出現於頰黏膜 (buccal mucosa) 上。該皮疹一般持續 3–5 天，據稱為 measles 的特徵性 (pathognomonic) 表現。初期症狀缺乏特異性，加上自常規免疫接種引入以來本感染發生率下降，可能導致診斷被忽略。雖然大多數患者可從感染中康復，但曾記錄到高達 10% 的死亡率。可能在急性感染後最初 4–6 週出現的潛在併發症包括病毒性肺炎 (viral pneumonia)、續發性細菌性肺炎 (secondary bacterial pneumonia)、喉氣管支氣管炎 (laryngotracheobronchitis)、中耳炎 (otitis media)、角膜潰瘍 (corneal ulceration)、口腔炎 (stomatitis) 與腦炎 (encephalitis)。亞急性硬化性全腦炎 (Subacute sclerozing panencephalitis) 是 measles 一種令人深感畏懼的延遲性併發症。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
由 morbillivirus 醣蛋白 (glycoproteins) 所誘發的膜融合 (membrane fusion) 是病毒進入宿主並於其中複製的關鍵步驟，並解釋了這種以淋巴細胞趨性 (lymphotropic) 為主的病毒能突破宿主上皮屏障 (epithelial barriers) 的能力。由此造成的合胞體形成 (syncytia formation) 會進一步促進病毒在細胞間傳播。measles virus 的細胞趨性 (cellular tropism) 取決於細胞受體 CD150 與 poliovirus receptor-like 4 (PVRL4) 的表現，前者表現於活化免疫細胞之亞群（樹突細胞 dendritic cells、巨噬細胞 macrophages、B-cells、T-cells）上，後者則表現於上皮細胞上。
皮膚切片中一項特徵性發現是表皮內、特別是毛囊 (hair follicles) 內出現多核合胞體型上皮細胞 (multinucleate syncytial-type epithelial cells) (Fig. 18.60)。表皮內不時可見凋亡的角質形成細胞 (apoptotic keratinocytes)，且其在毛皮脂腺濾泡 (pilosebaceous follicles) 中相當顯著，後者為診斷的一項重要線索 (Fig. 18.61)。此外也可見到伴隨的角化不全 (parakeratosis) 與輕度的淺層血管周圍真皮單核發炎細胞浸潤 (superficial perivascular dermal mononuclear inflammatory cell infiltrate)。其他曾被描述的發現包括真皮內合胞體巨細胞 (intradermal syncytial giant cells)，以及在含有大量嗜酸性白血球 (eosinophilic leukocytes) 的混合性真皮發炎浸潤背景下出現的血管內纖維蛋白血栓 (intravascular fibrin thrombi)。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
由於角質形成細胞凋亡 (keratinocyte apoptosis) 與淺層血管周圍淋巴細胞浸潤 (superficial perivascular lymphocytic infiltrate) 也可能出現於 measles 以外的病毒性發疹 (viral exanthems) 中，因此需要提高警覺度。然而，仔細審視額外的連續組織切片，應能辨識出 measles 中所見的特徵性多核上皮巨細胞 (multinucleate epithelial giant cells)。雖然 HSV 或 VSV 感染常伴有表皮與濾泡上皮細胞的多核化 (multinucleation)，但上述疱疹病毒 (herpes virus) 感染的臨床特徵（包括水疱形成 vesiculation）與 Cowdry 型核內病毒包涵體 (Cowdry-type intranuclear viral inclusions) 的存在，應能輕易使其與 measles 區分。少數情況下，多核表皮角質形成細胞 (multinucleate epidermal keratinocytes) 也可能見於非感染性皮膚病，包括慢性單純苔癬 (lichen simplex chronicus)、結節性癢疹 (prurigo nodularis)、扁平苔癬 (lichen planus) 與人為皮膚炎 (dermatitis artefacta)；此現象被歸因於慢性搓揉 (chronic rubbing)。
圖 18-58：巨細胞病毒 (Cytomegalovirus)：免疫組織化學陽性 (positive immunohistochemistry)。
Fig. 18.58 Cytomegalovirus: positive immunohistochemistry.
圖 18-59：麻疹 (Measles)：紅斑性斑丘疹皮膚疹 (erythematous maculopapular skin rash)。此皮疹通常以由頭向尾的進展 (cephalocaudal progression) 為特徵。承蒙 Dr Joan Mir（西班牙巴塞隆納）惠予提供。
Fig. 18.59 Measles: erythematous maculopapular skin rash. The rash is usually characterized by cephalocaudal progression. By courtesy of Dr Joan Mir (Barcelona, Spain).
圖 18-61：麻疹 (Measles)：在毛囊開口進入表皮處可見眾多個別壞死的角質形成細胞 (individual necrotic keratinocytes)。
Fig. 18.61 Measles: numerous individual necrotic keratinocytes at the opening of the hair follicle into the epidermis.
圖 18-60：（圖說烘焙於圖內）
Fig. 18-60 (caption embedded in image / 圖說烘焙於圖內)