局部硬皮病（morphea）(Localized scleroderma (morphea))
局部硬皮病（localized scleroderma，morphea）
局部硬皮病 (localized scleroderma，morphea) 構成一群疾病，其特徵為真皮的增厚或硬化 (sclerosis)、伴隨皮下脂肪的喪失，有時會侵犯下方的骨骼肌。1–6 局部硬皮病的發生率估計為每一百萬人中有二十七名患者。7–9 相對地，局部硬皮病的青少年型 (juvenile variant) 發生率為每一百萬名兒童中有三點四名患者。9 本病好發於兒童與年輕成人，發病高峰介於二十至四十歲之間，且女性受影響的頻率最高可達男性的六倍。7,10–12 已有罕見的先天性病例被記載。13–15 約有百分之十五的病例在十歲以前發病。16 局部硬皮病通常不伴隨嚴重的全身性症狀或 Raynaud phenomenon，往往為自限性，整體而言預後良好；不過 linear variant 尤其可能造成嚴重失能且常導致毀容，特別是在兒童身上。2 Linear 與 deep variant 可能伴隨關節痛 (arthralgias)、滑膜炎 (synovitis)、葡萄膜炎 (uveitis) 與關節攣縮 (joint contractures)。17 一項針對 morphea 患者的大型研究
Morphea 通常進展緩慢，發病時可能表現為紅斑與水腫。已建立的病灶典型上界限清楚、呈象牙色或白色、且密實硬化 (densely sclerotic)（Fig. 17.103）。2 一項特徵性的表現是紫羅蘭色邊緣 (violaceous border) 的存在，此為疾病活動性的指標（Figs 17.104 與 17.105）。2 隨著病灶消退，會出現萎縮 (atrophy)、毛髮與皮脂腺的喪失，以及程度不一的色素減退與色素沉著（Fig. 17.106）。34 水疱 (vesicles)、大疱 (bullae)、紫斑 (purpura) 與微血管擴張 (telangiectasia) 偶可出現，尤其在 generalized variant。1,37 因表皮下水腫 (subepidermal edema) 所致的張力性大疱 (tense bullae) 為一罕見表現，曾在 morphea 中被描述，包括 profunda variant。38 一般認為這些大疱是由外傷與淋巴阻塞兩者共同造成。後者由以下發現所支持：此 morphea 變異型患者切片中有百分之七十七可見淋巴管擴張。39 亦有人提出此型 morphea 可能與嗜伊紅性球 (eosinophils) 釋放主要鹼性蛋白 (major basic protein) 有關。39
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Plaque-form 的 morphea 通常由多發、圓形或卵圓形、有時搔癢、直徑二至十五公分的病灶構成，這些病灶通常為雙側且分布不對稱（Fig. 17.107）。病灶（依頻率遞減順序）發生於胸部與頸部、下肢、上肢以及顏面；腋窩、臍部、會陰與肛周區域通常不受侵犯（Fig. 17.108）。
所謂的 linear atrophoderma of Moulin，表現為沿著 Blaschko lines 分布的帶狀病灶，可能代表 linear morphea 的一種變異型。40
Linear morphea 通常為單發且呈單側分布。病灶（依頻率遞減順序）見於下肢、上肢、額頂區 (frontoparietal region)（例如 en coup de sabre）以及前胸（Fig. 17.109）。Linear 病灶可能同時侵犯上肢與下肢，且偶爾也會合併 plaque-type morphea。2 雖然 linear scleroderma 的臨床外觀與 plaque-form 非常相似，但其病灶傾向於出現更多色素變化，且 violaceous border 較不明顯。Linear morphea 可能侵犯下方的骨骼肌甚至骨骼，造成攣縮與畸形。骨骼肌的鈣化 (calcification) 偶爾可能發生。41 已有與 melorheostosis（一種不常見的間葉組織發育不良，或稱 Leri disease）相關聯的描述。38,39,42 亦有
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以多毛症 (hypertrichosis) 表現的病例被記載。43–45 偶爾會沿著 Blaschko lines 分布。46–51
額頂部 linear morphea (frontoparietal linear morphea) 表現為從眉部延伸至頭皮的密實硬化斑塊，且可能伴隨禿髮 (alopecia)。亦有侵犯臉頰、鼻部與上唇的記載。34 病灶進展會導致溝槽 (groove) 的形成，因而有 ‘en coup de sabre’（軍刀傷）一詞（Fig. 17.110）。偶爾有牙齦退縮 (gingival recession) 的記載。52 家族性發生極為罕見，雙側病灶亦罕見。53–55 一項進一步的併發症，尤其在兒童，是顏面半側萎縮 (facial hemiatrophy，Romberg disease) 的發生（Fig. 17.111）。2,56 極罕見情況下可能發生中樞神經系統侵犯，57 其表現如頑固性部分性癲癇發作 (intractable partial seizures)、頭痛、局灶性神經學缺損 (focal
neurological deficit)、復發性脊髓炎 (recurrent myelitis) 與腦血管炎 (cerebral vasculitis)。58–60 約有百分之五十的患者另外呈現各種牙齒異常。61 Linear morphea 亦曾被描述與遺傳性 C2 缺乏 (hereditary deficiency of C2) 相關。62
Guttate morphea 在 guttate morphea 中，病灶為多發、小型（二至十毫米）、無硬結 (nonindurated)、黃白色，並由纖細的丁香紫色邊緣 (lilac border) 所界限。1,34 典型上沒有過度角化 (hyperkeratosis) 或毛囊角栓 (follicular plugging)。病灶融合形成斑塊並不少見。Guttate morphea 最常見於上背部與肩部，但下背部、胸部與腹部亦可能受侵犯。1 在臨床上（與組織學上）有許多重疊
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深部真皮與皮下脂肪。它通常侵犯頭皮、顏面、軀幹與四肢。1,87–89 亦有成人發病型的失能性全硬化型 morphea (disabling pansclerotic morphea) 被報導。90 Disabling pansclerotic morphea 在男性較常見。91 患者有慢性不癒合潰瘍 (chronic nonhealing ulceration) 的傾向，最常侵犯腿部，其次為上肢、軀幹與頭部。89 患者亦可能有關節痛、特別侵犯四肢伸側面的攣縮，以及骨質疏鬆 (osteoporosis)。34,87 此一極為嚴重的局部硬皮病變異型病情不緩解且為永久性，所幸非常罕見。部分患者有異常的呼吸功能檢查與食道蠕動減退，提示與系統性硬化症 (systemic sclerosis) 有重疊。87 亦可見血液嗜伊紅性球增多 (blood eosinophilia)。87 已有併發鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma) 的罕見記載。92,93 另一項極罕見的關聯是低丙種球蛋白血症 (hypogammaglobulinemia)。94
相關病症 (Associated conditions) 局部硬皮病曾被報導與多種病症相關，包括關節痛、腕隧道症候群 (carpal tunnel syndrome)、單側 Raynaud phenomenon、間歇性腹痛與脊柱裂 (spina bifida)。34,35 同時出現的 lichen planus，常與 lichen sclerosus 並存，亦有記載。1 一項針對四百七十二名局部硬皮病患者的大型前瞻性德國多中心研究，在這些患者中偵測到 lichen sclerosus 的高盛行率（百分之五點七），尤其在肛門生殖器區域。95 其他關聯包括白斑 (vitiligo)、圓禿 (alopecia areata)、環狀肉芽腫 (granuloma annulare)、色素性紫斑性皮膚病 (pigmented purpuric dermatosis)、psoriasis vulgaris、皮膚澱粉樣物質沉積 (cutaneous amyloid deposition)、狼瘡抗凝物 (lupus anticoagulant)、DLE、SCLE、SLE、黃瘤病 (xanthomatosis)、匍行性穿透性彈力纖維病 (elastosis perforans serpiginosa)、B 細胞淋巴瘤 (B-cell lymphoma)、多發性骨髓瘤 (multiple myeloma)、類癌症候群 (carcinoid syndrome)、人類 T 細胞淋巴瘤／嗜淋巴病毒第一型感染 (human T-cell lymphoma/lymphotropic virus type 1 infection)、慢性 B 型與 C 型肝炎病毒感染、C 型肝炎後肝硬化、原發性膽汁性肝硬化 (primary biliary cirrhosis)、Rosai-Dorfman disease、肉狀瘤病 (sarcoidosis)、壞死性血管炎 (necrotizing vasculitis)、壞死性黃色肉芽腫 (necrobiotic xanthogranuloma)、肝脾腫大 (hepatosplenomegaly)、多發性淋巴結病變 (multiple lymphadenopathy)、多發性肌炎 (polymyositis)、第一型神經纖維瘤病 (neurofibromatosis type I)、葡萄酒色斑 (port wine stain) 與局部炎症性肌病 (regional inflammatory myopathy)。1,2,96–128 近期一項針對二百四十五名局部硬皮病患者的分析發現，百分之十七點六的患者合併有風濕性或自體免疫疾病。129 Generalized morphea 是最常與自體免疫疾病相關的亞型，此種型態的患者中有百分之四十五點九存在此關聯。129
guttate morphea 的病灶與 lichen sclerosus 之間（重疊），且值得注意的是這兩種疾病經常一起出現。2,63
Generalized morphea Generalized morphea 最常侵犯軀幹與腹部，其特徵為類似 plaque-type morphea 的廣泛大型病灶。1,64 這些病灶可能融合，且在許多患者中幾乎整個皮膚表面都受到侵犯。病灶常呈對稱分布，並經常呈現不同的疾病階段。65 延伸至皮下脂肪與肌肉有時會導致嚴重的攣縮，以及失能且毀容的畸形（Fig. 17.112）。Generalized morphea 偶爾可能致命，例如因肺炎所致。罕見情況下可能繼發全身性侵犯。2 當 generalized morphea 與系統性硬化症共存時，generalized morphea 的活動性可能獨立於系統性硬化症的病灶。66 已有與遲發性皮膚紫質症 (porphyria cutanea tarda)、嗜伊紅性球性筋膜炎 (eosinophilic fasciitis) 與兒童硬皮性皮肌炎 (childhood sclerodermatomyositis) 相關的描述。67–69 亦曾報導與 Felty syndrome 並存以及在抗破傷風疫苗接種後發生。70,71 已有單側 generalized morphea 的記載。72,73 一名此型疾病的患者發展出多發性肢端成人型肌纖維瘤 (acral adult myofibromas)。74 在 generalized morphea 背景下發展出多發性皮膚鱗狀細胞癌則為一極罕見的發現。75
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and histologic features) 局部硬皮病的特徵為透過 TGF-β 訊號傳遞的內在性活化而過度沉積第一型膠原蛋白 (collagen type I)。130 然而，局部硬皮病確切的病因與致病機轉仍屬未知。關於成因的理論包括外傷、荷爾蒙影響與家族性層面。34,131,132 因此局部硬皮病可能在懷孕、初經 (menarche) 或停經 (menopause) 期間出現或惡化。本病亦曾被描述發生於水痘 (chickenpox) 與麻疹 (measles) 之後。1,133 感染性病因獲得了一些支持，因為透過免疫組織化學 (immunohistochemistry)、銀染色 (silver stains) 與聚合酶連鎖反應 (polymerase chain reaction，PCR) 在病灶皮膚的切片中鑑定出 Borrelia burgdorferi，並合併有升高的抗體濃度。134–141 亦曾在 morphea 患者中報導對此微生物的淋巴增生性反應 (lymphoproliferative responses)。142 然而，多數研究對 morphea 與 B. burgdorferi 之間的關聯提出質疑。143–152 亦已顯示以間接免疫螢光 (indirect immunofluorescence) 甚至酵素連結免疫吸附法 (enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA) 對 B. burgdorferi 的偽陽性檢測並不少見。153 因此 B. burgdorferi 較可能與 localized morphea 並無病因學上的關聯。一個進一步的可能性是只有某些 Borrelia 亞種 (subspecies) 能夠誘發本病。154,155 然而此理論並未被來自同一國家的不同研究所證實。155
圖 17-103：Morphea：特徵性的白色硬化斑塊。By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
Fig. 17.103 Morphea: characteristic white sclerotic plaque. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 17-104：Morphea：在此例中可見明顯的 violaceous border。From the collection of the late N.P. Smith, MD, the Institute of Dermatology, London, UK.
Fig. 17.104 Morphea: in this example the violaceous border is apparent. From the collection of the late N.P. Smith, MD, the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 17-105：Morphea：腹部出現多發病灶。From the collection of the late N.P. Smith, MD, the Institute of Dermatology, London, UK.
Fig. 17.105 Morphea: multiple lesions are present on the abdomen. From the collection of the late N.P. Smith, MD, the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 17-106：Morphea：萎縮性病灶呈現程度不一的色素減退與色素沉著。By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.
Fig. 17.106 Morphea: atrophic lesions showing variable hypo- and hyperpigmentation. By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.
圖 17-107：Morphea：出現多發不對稱病灶。注意特徵性的 en coup de sabre。By courtesy of D. McGibbon, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
Fig. 17.107 Morphea: multiple asymmetrical lesions are present. Note the characteristic en coup de sabre. By courtesy of D. McGibbon, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
圖 17-108：Morphea：廣泛性病灶可能造成嚴重毀容，如此例呈現雙側乳房侵犯。By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
Fig. 17.108 Morphea: extensive lesions can be very disfiguring, as in this patient showing bilateral breast involvement. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 17-109：Linear morphea：大腿上的萎縮性病灶。By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.
Fig. 17.109 Linear morphea: atrophic lesion on the thigh. By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.
圖 17-110：Linear morphea：en coup de sabre。By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
Fig. 17.110 Linear morphea: en coup de sabre. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 17-111：Linear morphea：嚴重的顏面半側萎縮 (facial hemiatrophy)。By courtesy of D. McGibbon, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
Fig. 17.111 Linear morphea: severe facial hemiatrophy. By courtesy of D. McGibbon, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
圖 17-112：Generalized morphea：一個非常進展的極端範例，呈現皮膚幾乎完全受侵犯、毛髮喪失與攣縮。By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.
Fig. 17.112 Generalized morphea: a very advanced extreme example showing almost complete involvement of the skin, hair loss, and contractures. By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.
圖 17-115：Morphea：以此 Masson trichrome 染色切片凸顯出這些變化。在此例中，乳頭真皮 (papillary dermis) 受到侵犯。
Fig. 17.115 Morphea: the changes are highlighted with this Masson trichrome stained section. In this example, the papillary dermis is involved.
圖 17-116：Morphea：此為一慢性病灶。可見彈力組織喪失 (van Gieson)。
Fig. 17.116 Morphea: this is a chronic lesion. There is loss of elastic tissue (van Gieson).
Subcutaneous scleroderma Subcutaneous scleroderma（morphea profunda、nodular scleroderma、keloidal scleroderma）臨床上表現為結節狀或類蟹足腫 (keloid-like) 的病灶。34,38,76–82 可能存在與系統性硬化症的關聯。81,83 腹部、薦骨區與四肢最常受侵犯。2 Subcutaneous scleroderma 罕見情況下可能發展出皮膚骨瘤 (osteoma cutis)。84 已有兩例 morphea profunda，以及一例模擬局部脂肪萎縮 (localized lipoatrophy) 的 morphea profunda 萎縮性變異型，被報導發生於先前肌肉注射疫苗接種的部位。85,86
Disabling pansclerotic morphea of children 兒童失能性全硬化型 morphea (disabling pansclerotic morphea of children) 是一種特別具侵襲性與致殘性的變異型，除了深部真皮與皮下脂肪之外，還侵犯筋膜 (fascia)、肌肉與骨骼
該微生物（B. burgdorferi）（接續）。
局部硬皮病與系統性硬化症偶爾同時發生，這使得某些作者推測兩者有共同的致病機轉。35,156 在這兩種病症中，都曾報導第一型前膠原蛋白羧基端前肽 (procollagen type I carboxyterminal propeptide) 的血清濃度升高。157 同樣地，局部硬皮病同時出現於盤狀與系統性紅斑性狼瘡 (discoid and systemic lupus erythematosus) 以及皮肌炎 (dermatomyositis) 中，也被引用為支持免疫學基礎的額外證據。1,158–160 同樣值得注意的是，晚期 GVHD 的臨床外觀與組織學與 scleroderma 非常相似。透過免疫組織化學與原位雜交 (in situ hybridization)，已在 nodular scleroderma 的硬化纖維母細胞 (sclerotic fibroblasts) 中偵測到結締組織生長因子 (connective tissue growth factor) 表現增加。83
抗核抗體 (Antinuclear antibodies) 約可在百分之七十的 morphea 患者中被偵測到。161 均質型 (homogeneous)、核仁型 (nucleolar) 與斑點型 (speckled) 模式皆曾被辨識，但第一種為最常見的變異型。162 類風濕因子 (rheumatoid factor)、anti-dsDNA、anticentromere 與 anti-Scl-70 抗體亦曾被記載，但屬罕見。64 Anti-ssDNA 抗體存在於百分之三十八至七十五的患者中，常為 IgM 亞型，且在 linear 與 generalized morphea 中較 plaque form 更常見。64,163 抗組織蛋白抗體 (antihistone antibodies) 曾被報導出現於高達百分之五十的病例。164 多數抗體較常見於活動性或廣泛性疾病的患者。160 抗核抗體在局部硬皮病的兒童中很常見，且常對變性 DNA (denatured DNA) 與高遷移率族蛋白 (high mobility group proteins) 具特異性。165 Anti-Cu/Zn superoxide dismutase 抗體存在於百分之八十九的局部硬皮病患者血清中，且存在於百分之百的 generalized variant 患者中。166 Anti-DNA topoisomerase IIα 抗體曾在百分之七十六的局部硬皮病患者與百分之八十五的 generalized variant 患者中被偵測到。167 亦曾報導 ICAM-1 的血清濃度升高，尤其在有顯著侵犯的患者中。168 周邊嗜伊紅性球增多 (peripheral eosinophilia) 有時為一特徵，尤其在 pansclerotic morpheic variant。1,87
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直接免疫螢光 (direct immunofluorescence) 研究曾在約百分之三十五的患者中，於基底膜區域 (basement membrane region) 與真皮血管周圍展現出免疫球蛋白（通常為 IgM）與補體 (complement)。1 Generalized morphea 較 plaque 與 linear variant 更常呈陽性。對已建立病灶的免疫組織化學研究顯示 factor XIIIa+ 細胞數量增加，以及 CD34+ 細胞數量減少。169–171
局部硬皮病的組織學特徵同時侵犯真皮與皮下脂肪；因此若懷疑 scleroderma，建議進行深部切除性切片 (deep incisional biopsy)。64,163 早期病灶的切片常顯示非常細微的組織學發現，且經常為非特異性。在 guttate morphea 病灶的切片中，組織學診斷可能更難建立，因為其變化傾向於較局灶且較表淺。在已建立的硬結性斑塊中，表皮通常正常或偶爾呈扁平化。黏液沉積 (mucin deposition) 通常不是一項特徵，但偶可出現。曾極罕見地在 nodular morphea 的整個網狀真皮 (reticular dermis) 中描述到大量黏液。51,172 乳頭真皮 (papillary dermis) 要不顯得未受影響，要不顯現出相當均質化的變化（Fig. 17.113）。最顯著的特徵見於網狀真皮，其中膠原束 (collagen bundles) 腫脹、強烈嗜伊紅 (intensely eosinophilic)、且呈平行於表面的方向排列（Figs 17.114–17.116）。皮下脂肪的間隔 (septa) 亦受到侵犯；此伴隨脂肪細胞 (adipocytes) 的萎縮與隨後的纖維化，導致真皮厚度的明顯增加。1 毛囊與皮脂腺可能萎縮或缺失，而小汗腺導管 (eccrine ducts) 在密實硬化的真皮中常顯得受壓迫。由於皮下脂肪被纖維所取代，小汗腺 (eccrine glands) 顯得異常地位於真皮內較高處，而非位於真皮—皮下交界面。在罕見病例中只有表淺網狀真皮受到侵犯。173
局部硬皮病的一項重要特徵，尤其在早期階段，是由淋巴球、組織球與漿細胞構成的緻密慢性炎症細胞浸潤；某些作者認為這是最初的特徵（Fig. 17.117）。64 亦可出現嗜伊紅性球。浸潤可能圍繞血管與附屬器，並傾向於在真皮以及皮下脂肪中特別明顯（Fig. 17.118）。近期一項針對 ‘en coup de sabre’ 局部硬皮病患者的組織學研究顯示，表皮與毛囊上皮中角質細胞 (keratinocytes) 的空泡變性 (vacuolar degeneration) 在早期與活動性病灶中是一項一致的發現。174 此外，伴有漿細胞嗜神經性 (plasma cells neurotropism) 的同心圓型神經周圍炎症細胞浸潤 (perineural inflammatory cell infiltrate) 亦常被觀察到。175,176 尤其在 linear 與 generalized variant，炎症變化可能侵犯下方的骨骼肌。
在晚期階段，真皮硬化仍然明顯，但真皮因伴隨的萎縮而顯得變薄。2 可能可見與系統性硬化症所描述者相似的血管變化，包含小血管壁的增厚。血管炎 (vasculitis) 並非一項特徵。皮膚鈣質沉著症 (calcinosis cutis)
偶可見到，而與未定型麻風 (indeterminate leprosy) 中所見相似的神經炎 (neuritis) 亦曾被記載。177,178
在 deep morphea 的病灶中，浸潤明顯得多，且主要位於真皮與皮下組織之間的交界處並延伸至皮下組織。浸潤與硬化膠原的分布較呈結節狀。
812 Idiopathic connective tissue disorders
在 bullous morphea 中已描述出數種模式。39,179,180 最常見者為顯著的表淺水腫伴隨顯著的淋巴管擴張。39 另一種模式則與 lichen sclerosus 所見者完全相同。180 值得記住的是，自體免疫水疱性疾病 (autoimmune blistering diseases)，如後天性表皮鬆解水疱症 (epidermolysis bullosa acquisita)，可能與 morphea 並存，而在出現表皮下水疱 (subepidermal blister) 的病例中可能需要進行免疫螢光檢查。179
除了上述特徵之外，generalized morphea 與兒童 disabling pansclerotic morphea 可能呈現淋巴球性與玻璃樣化脂膜炎 (lymphocytic and hyaline panniculitis)，並伴有令人聯想到 lupus
813 Atrophoderma of Pasini and Pierini
profundus 的淋巴濾泡 (lymphoid follicle) 形成。64,87 在 linear scleroderma 中曾描述到小汗腺鱗狀化生 (eccrine squamous syringometaplasia) 與汗管瘤樣增生 (syringomatous hyperplasia)。181
鑑別診斷 (Differential diagnosis) 局部硬皮病的病灶在組織學上可能與系統性硬化症的病灶無法區分，但炎症細胞浸潤在前者傾向於較顯著，至少在早期階段如此。此外，乳頭真皮的侵犯在某些局部硬皮病的病例中可能是一項特徵。182 再者，較瀰漫的真皮硬化與較不顯著的皮下硬化，再加上較強烈的炎症（包括神經周圍炎症），是較常見於局部硬皮病的特徵。175
其他進入鑑別診斷的疾病包括晚期遲發性皮膚紫質症 (late porphyria cutanea tarda) 與慢性 GVHD。充分的臨床資訊能解決大多數的診斷困境，但在存有疑慮之處，PAS 陽性的增厚真皮血管 (PAS-positive thickened dermal vessels) 的存在指向紫質症 (porphyria)，而伴有膠樣小體 (cytoid body) 形成的表皮苔癬樣特徵 (epidermal lichenoid features) 則強烈支持慢性 GVHD 的診斷。
好發於女性（五比一）。6 Atrophoderma of Pasini and Pierini 的先天性變異型亦曾被描述。7–10
典型病灶為灰棕色或紫羅蘭色、萎縮性、圓形至卵圓形、凹陷無硬結的斑點，帶有「斷崖式 (cliff-drop)」邊緣（Fig. 17.120）。3 分布通常為雙側且對稱。6 廣泛的單側侵犯罕見。11 雖然先前的研究顯示下背部為最常受侵犯的部位，6 但近期一項針對十六名患者的分析揭示病灶以下肢為主（百分之六十二點五），其次為上肢與軀幹。12 病灶亦可見於胸部、手臂與腹部。偶爾有病灶呈帶狀疱疹樣 (zosteriform) 分布的記載。13,14 病灶常呈色素減退。12 atrophoderma 的一種 linear variant（of Moulin），其病灶沿著 Blaschko lines 分布，曾被視為 atrophoderma of Pasini and Pierini 的一種變異型。15–18
局部硬皮病（尤其是 guttate variety）與 lichen sclerosus 之間的關係一直是相當大爭議的來源。然而，伴有苔癬樣炎症細胞浸潤的基底細胞液化變性 (basal cell liquefactive degeneration) 並非 morphea 的特徵，而網狀真皮與皮下脂肪的硬化伴隨附屬器結構的萎縮或喪失則不見於 lichen sclerosus（Fig. 17.119）。63
顯著的真皮硬化亦可能是白色萎縮 (atrophie blanche) 與慢性放射性皮膚炎 (chronic radiation dermatitis) 的特徵。然而，血管變化（包括血栓形成、紫斑與含鐵血黃素沉著 (hemosiderosis)）在前者中明顯，而奇異形纖維母細胞 (bizarre fibroblasts)、彈力纖維變性 (elastosis) 與閉塞性動脈內膜炎 (endarteritis obliterans) 則為後者的特徵。
Atrophoderma of Pasini and Pierini 可能與 lichen sclerosus 及 morphea 並存，且已有進展為系統性硬化症的記載。13,19–22 與局部硬皮病相對，它缺乏 violaceous border、主要為萎縮性而非硬結性，並傾向於極度的慢性化，病灶常持續數十年之久而非如 morphea 常見特徵那樣在數年後消退。3
圖 17-113：Morphea：真皮因緻密的膠原束而增厚。注意濃厚的血管周圍浸潤。
Fig. 17.113 Morphea: the dermis is thickened by dense collagen bundles. Note the heavy perivascular infiltrate.
圖 17-114：Morphea：膠原纖維呈嗜伊紅性且腫脹。
Fig. 17.114 Morphea: the collagen fibers are eosinophilic and swollen.
圖 17-117：Morphea：通常可見血管周圍慢性炎症細胞浸潤，尤其在早期病灶。
Fig. 17.117 Morphea: a perivascular chronic inflammatory cell infiltrate is usually present, particularly in early lesions.
圖 17-118：Morphea：浸潤常侵犯皮下脂肪。
Fig. 17.118 Morphea: the infiltrate often involves the subcutaneous fat.
圖 17-119：Morphea：出現強烈的乳頭真皮水腫，產生類似 lichen sclerosus 的外觀。
Fig. 17.119 Morphea: intense papillary dermal edema is present, producing a lichen sclerosuslike appearance.
圖 17-120：Atrophoderma：病灶表現為凹陷的萎縮性斑塊，帶有典型的斷崖式 (cliff-drop) 邊緣。By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
Fig. 17.120 Atrophoderma: lesions present as depressed atrophic plaques with a typical cliffdrop border. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
苯酮尿症 (Phenylketonuria) 亦曾被報導呈現硬皮病樣 (sclerodermatous) 特徵。2
Morphea 與 acrodermatitis enteropathica 晚期病灶之間的組織學區分可能困難，偶爾甚至不可能。183 密切的臨床病理對照能區分這些病種。