臨床特徵 (Clinical Features)
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瀰漫性血管內凝血 (disseminated intravascular coagulation, DIC) 是一種消耗性凝血病 (consumptive coagulopathy)，與多種潛在疾病相關，其中許多為致命性。
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DIC 在病情極重的患者中並不少見，病程可為急性、亞急性或慢性。
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暴發性紫斑 (purpura fulminans) 一詞曾被用來指稱兒童的感染相關性 DIC。部分作者較不嚴格地將此詞用於與高發病率及高死亡率相關的嚴重型 DIC。
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Purpura fulminans 的特徵為一種急性症候群，表現為快速進展且廣泛的出血性皮膚壞死 (hemorrhagic skin necrosis)，伴隨因 DIC 所致的真皮血管栓塞 (dermal vascular thrombosis) 與血管塌陷 (vascular collapse)。常見的表現為手指與腳趾的對稱性紫斑 (symmetrical purpura)。
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心臟黏液瘤 (cardiac myxoma) 雖然罕見，卻是最常見的原發性心臟腫瘤。儘管屬良性，它是 Carney complex 的標記，及早辨識至關重要，因為遠端栓塞 (distant embolization) 是與高死亡率相關的重要併發症。皮膚症狀包括以肢端部位為主的紅斑性斑疹與丘疹 (erythematous macules and papules)、指端發紺 (digital cyanosis)、瘀點 (petechiae)、線狀出血 (splinter hemorrhages)、毛細血管擴張 (telangiectasia) 以及網狀青斑 (livedo reticularis)。
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DIC 常與妊娠及生產的併發症相關，例如胎盤早期剝離 (abruptio placentae)、敗血症 (sepsis) 與羊水栓塞 (amniotic fluid embolism)。多種感染，包括細菌性敗血症 (bacterial sepsis)、腦膜炎雙球菌血症 (meningococcemia) 與黴菌感染 (fungal infections)，也可能與之相關。大量創傷、中暑 (heat stroke)、休克 (shock)、蛇咬傷 (snakebite)、中毒 (poisoning) 與燒傷 (burns) 皆可引起 DIC。惡性腫瘤 (malignant neoplasms)（包括胃癌、乳癌與大腸癌、肺小細胞癌 (small cell carcinoma of the lung)、腦與胰臟之癌症）以及血液惡性腫瘤 (hematological malignancies) 也與此病況相關。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
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膽固醇栓子 (cholesterol emboli) 見於深層真皮或皮下脂肪的小至大動脈及小動脈 (arterioles) 中 (Figs 16.117 與 16.118)。診斷依賴辨識出典型的雙凸形 (biconvex) 裂隙狀或針狀的空隙（代表在組織處理過程中溶解消失的膽固醇結晶），這些空隙常伴隨粥狀瘤碎屑 (atheromatous debris) 或管腔內血栓 (luminal thrombosis)。因此，採取深層切片至關重要。亦應檢查多個切面 (multiple levels)，因為栓子傾向呈斑塊狀分布，且往往不易偵測。受阻塞血管所供應的皮膚可能發生梗塞 (infarcted)。
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來自心房黏液瘤 (atrial myxoma) 的栓子，其特徵為中型血管內出現黏液樣物質 (myxoid material)。由於血管阻塞，這伴隨纖維蛋白沉積 (fibrin deposition) 與反應性血管增生 (reactive vascular proliferation)。要顯示出黏液樣物質往往有困難，通常需檢查多個切面。
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Purpura fulminans 主要發生於兒童，男女發生率相當。它是某前驅感染性疾病的併發症，最常見者為腦膜炎雙球菌血症 (meningococcemia)、猩紅熱 (scarlet fever)、病毒性上呼吸道感染、水痘 (chickenpox)、德國麻疹 (rubella) 與其他發疹性疾病 (exanthemata)。此病顯示某些季節性變異，於冬季與春季較常見。兒童出現大片融合性瘀斑 (confluent ecchymoses)，尤其侵犯臀部、腿部與足部，且常出現於上肢與腹部 (Fig. 16.119)。這些瘀斑經常變得壞死，並常見充滿血液的水疱 (blood-filled blisters)。有時肢體會發生壞疽 (gangrenous) (Fig. 16.120)。發燒與低血壓伴隨皮膚病灶出現。
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血液學檢查顯示血小板減少 (thrombocytopenia)、貧血 (anemia)，且常有白血球增多 (leukocytosis)。凝血酶原時間 (prothrombin time) 與出血時間 (bleeding time) 延長。纖維蛋白原 (fibrinogen) 濃度偏低，纖維蛋白-纖維蛋白原降解產物 (fibrin-fibrinogen degradation products) 升高。
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如前所述，DIC 並非一獨立的疾病 (disease sui generis)，而是源自大量不同疾病的凝血病。這些病況觸發 DIC 的機制，或為對內皮細胞 (endothelial cells) 造成直接損傷而引起血小板聚集 (platelet aggregation)，或為增加循環中的促凝血因子 (procoagulant factors)，常為組織因子 (tissue factor)。其後果為血栓形成 (thrombosis)、纖維蛋白溶解 (fibrinolysis) 導致纖維蛋白、凝血因子與血小板的耗竭、血管阻塞、組織缺血 (tissue ischemia) 與出血。凝血因子的消耗速率可能超過肝臟合成的能力。此凝血病又因損傷紅血球而引起溶血性貧血 (hemolytic anemia)。
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Purpura fulminans 有時是遺傳性蛋白 C 缺乏 (hereditary protein C deficiency)、蛋白 S 缺乏 (protein S deficiency)、Coumadin 治療與抗磷脂抗體 (antiphospholipid antibodies) 的表現。
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DIC 患者皮膚病灶的切片，其特徵為微血管 (capillaries) 與小靜脈 (venules) 中出現纖維蛋白性、血小板性或混合性血栓 (fibrin, platelet, or mixed thrombi)，尤其是皮膚的血管，但也常侵犯內臟，包括腎臟、腸道、膀胱與腦 (Figs 16.121 與 16.122)。含有血栓的血管數量，從散在分布到幾乎所有血管皆受侵犯不等。可見數量不一的外滲紅血球 (extravasated red blood cells)。在 purpura fulminans 患者中，血栓伴隨瀰漫且廣泛的出血。早期病灶通常顯示少量或無血管周圍發炎細胞。較晚期的病灶常以表皮壞死 (epidermal necrosis) 與表皮下充血性大疱 (subepidermal blood-filled bullae) 為特徵。可能出現由淋巴球與多形核細胞 (polymorphs) 組成的輕度血管周圍發炎細胞浸潤。感染性 DIC 或 purpura fulminans 有時顯示白血球碎裂性血管炎 (leukocytoclastic vasculitis) 的特徵。針對免疫球蛋白與補體的免疫螢光 (immunofluorescence) 檢查一律呈陰性。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 鑑別診斷包括其他造成凝血病或白血球碎裂性血管炎 (leukocytoclastic vasculitis) 的原因。需進行凝血障礙的血清學評估 (serological evaluation) 以支持診斷。最後，由於成功的治療兼具支持性與針對潛在疾病兩方面，故必須評估患者以確定 DIC 的潛在病因。
圖 16-117：膽固醇栓子 (cholesterol emboli)：可見潰瘍及延伸進入皮下脂肪間隔 (septa) 的真皮疤痕組織。視野中央一動脈的管腔內可見針狀結晶 (needle-shaped crystals)。
Fig. 16.117 Cholesterol emboli: there is ulceration and dermal scar tissue extending into the septa of the subcutaneous fat. Needle-shaped crystals are present in the lumen of an artery in the middle of the field.
圖 16-118：膽固醇栓塞 (cholesterol embolism)：(A) 上覆表皮顯示全層梗塞 (full-thickness infarction)；(B) 膽固醇裂隙 (cholesterol clefts) 的高倍視野。
Fig. 16.118 Cholesterol embolism: (A) the overlying epidermis shows full-thickness infarction; (B) high-power view of cholesterol clefts.
圖 16-119：暴發性紫斑 (purpura fulminans)：此孩童雙腿上出現雙側廣泛的瘀斑 (bilateral extensive ecchymoses)。By courtesy of D. McGibbon, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
Fig. 16.119 Purpura fulminans: bilateral extensive ecchymoses are present on this child’s legs. By courtesy of D. McGibbon, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
圖 16-120：暴發性紫斑 (purpura fulminans)：皮膚出現完全壞疽 (complete gangrene)。By courtesy of D. McGibbon, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
Fig. 16.120 Purpura fulminans: there is complete gangrene of the skin. By courtesy of D. McGibbon, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
圖 16-121：暴發性紫斑 (purpura fulminans)：可見表皮梗塞 (epidermal infarction)。
Fig. 16.121 Purpura fulminans: there is epidermal infarction.
圖 16-122：暴發性紫斑 (purpura fulminans)：表淺血管中可見眾多小血栓 (small thrombi)。
Fig. 16.122 Purpura fulminans: numerous small thrombi are seen in the superficial vessels.
圖 16-123：冷球蛋白血症 (cryoglobulinemia)：(A) 此血漿置換 (plasmapheresis) 標本中可見大量沉澱的冷球蛋白 (cryoglobulin)；(B) 冷沉澱物 (cryoprecipitate)。By courtesy of N. Slater, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
Fig. 16.123 Cryoglobulinemia: (A) there is a large quantity of precipitated cryoglobulin in this plasmapheresis specimen; (B) a cryoprecipitate. By courtesy of N. Slater, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.