惡性萎縮性丘疹病 (Malignant Atrophic Papulosis)
臨床特徵 (Clinical Features)
- 惡性萎縮性丘疹病 (malignant atrophic papulosis；Degos disease、Köhlmeier-Degos disease、致死性腸皮膚症候群 lethal intestinocutaneous syndrome) 是一種罕見、侵犯多重系統的疾病，通常預後不良。其病因不明，男性居多 (3 : 1)，多侵犯年輕與中年人。發病時的平均年齡為 33 歲；然而文獻所述診斷時的年齡範圍很廣 (從嬰兒期至 67 歲)。偶有家族性侵犯的紀錄。妊娠期間發病則罕見。
- 皮膚病灶具特徵性，雖然類似病灶也可能是其他疾病的表現，包括 SLE、systemic sclerosis、dermatomyositis、rheumatoid arthritis 與 Crohn disease。有學者提出，malignant atrophic papulosis 代表一種主要見於 lupus erythematosus 的反應型態，而非一種本身獨立的特定疾病。病灶可能數量相當多，呈批 (crops) 出現，初起為粉紅色或黃灰色丘疹，直徑可達 5 mm，好發於軀幹與四肢近端。其特徵為手掌、足底、顏面與頭皮不受侵犯。這些丘疹通常無症狀，不會潰瘍或結疤。隨病程進展，發展出特徵性外觀：散在的小斑塊，由中央凹陷、呈白色瓷樣 (porcelain-like) 外觀並帶細鱗屑的區域組成，周圍環繞一圈狹窄的紅色或紫紅色邊緣，並伴有細微的微血管擴張 (telangiectasia) (Fig. 16.101)。罕見情況下，類似病灶可見於頰黏膜與生殖器黏膜。陰莖潰瘍的紀錄極少。有時可見結膜上無血管的蒼白斑塊。
- 腸道表現多變。雖然從口腔至肛門的腸道系統任何一段皆可能受侵犯，但主要受影響的是小腸。部分病人無症狀，其他人則訴有消化不良、腹瀉、便秘或腹脹與腹痛。腹腔鏡檢查通常顯示特徵性的漿膜下白色、黃色或粉紅色斑塊，典型呈輕度凹陷、直徑數公分。極為重要的是，部分病人會發生小腸穿孔，進而導致腹膜炎。可能併發侵犯小腸的瘻管 (fistulae)。亦可見大網膜壞死 (omental necrosis)。罕見情況下，腸道侵犯先於皮膚表現出現。急性小腸穿孔可為本病的首發表現。此外，腸道病灶有時在初次皮膚表現後多年才出現。
- 本病可侵犯周邊與中樞神經系統，偶爾此類病灶主導臨床表現。症狀多變，並因侵犯多處而偶有多重表現。例如，半身與四肢癱瘓 (hemi- and quadriplegias)、感覺喪失與顱神經病灶皆可能出現。
- 在多數病人中，malignant atrophic papulosis 是一種真正的全身性疾病。病灶可見於多種部位，包括心臟、肺、腎、膀胱與肝。
- 雖然本病通常預後不良且死亡率高，但確實存在一個亞群的病人，其皮膚表現為唯一的表現，且病程演變為良性。腸道侵犯似乎與不良預後特別相關。死亡率與腸道穿孔尤其相關。
- 曾有後天性免疫缺乏症候群 (acquired immunodeficiency syndrome) 病人發生 malignant atrophic papulosis 的報告。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- 確切病因不明，雖然病毒、遺傳、自體免疫機轉與纖維蛋白溶解 (fibrinolysis) 皆曾被提及。由於病灶有時並未伴隨顯著發炎，將其歸類為真正的血管炎 (vasculitis) 是否恰當尚有爭議。其致病機轉為血管栓塞 (vascular thrombosis)，病灶的根本病理為梗塞 (infarction)。曾有報告描述梗塞病灶中央有局部纖維蛋白溶解缺陷 (focal fibrinolytic defect) 以及纖維蛋白溶解與血小板功能的改變，但這些並非一致的發現。有學者提出，內皮腫脹與增生並繼發栓塞 (endothelial swelling and proliferation with secondary thrombosis) 為主要致病機轉。一份記載有 malignant atrophic papulosis 病人伴隨 anticardiolipin antibodies 升高的報告與此假說一致。然而其他學者未能證實此一發現。
- 在多數病例中，最初的內皮血管損傷之原因不明，但單核球性血管炎 (mononuclear vasculitis) 可能在致病機轉中扮演角色。多數作者認為下文所述的黏蛋白 (mucin) 沉積為次發性事件，是真皮缺血 (dermal ischemia) 的結果。
- 已成形的皮膚病灶具有特徵性外觀。其上覆表皮呈過度角化 (hyperkeratotic) 且萎縮 (atrophic)。緊鄰其下為一楔形 (wedge-shaped) 的真皮梗塞區，基底與表面上皮平行：其典型為色澤蒼白、細胞相對稀少，並伴有黏蛋白沉積 (Figs 16.102 and 16.103)。後者以 toluidine blue 染色呈異染性 (metachromatic)，並顯示對 hyaluronidase 敏感的 Alcian blue 染色。較陳舊的病灶常見潰瘍。梗塞區鄰近與深部的血管常呈玻璃樣變 (hyalinized)，並顯示血管周圍淋巴球浸潤 (Figs 16.104 and 16.105)。通常 (但非總是) 在病灶頂端的血管中可見內皮血管炎 (endovasculitis)：由內皮細胞增生組成，有時併發栓塞。內彈性膜 (internal elastic lamina)、中膜 (media) 與漿膜 (serosa) 通常不受侵犯。曾有描述模擬 lupus erythematosus profundus 的脂膜炎 (panniculitis)。
- 腸道病灶的顯微鏡檢查顯示透壁性 (transmural) 腸道發炎，伴有潰瘍與出血。後者可侵犯小腸與大腸，包括直腸 (Figs 16.106–16.109)。血管變化包括嚴重的內膜增厚 (intimal thickening) 以致管腔直徑嚴重縮小、栓塞與急性血管炎。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 如上所述，皮膚表現具特徵性，診斷應相對直接。然而須謹記，雖然 malignant atrophic papulosis 的皮膚病灶具典型性，類似病灶亦曾見於其他疾病的病人，例如 SLE、systemic sclerosis、rheumatoid arthritis、dermatomyositis 與 Crohn disease。因此建議搜尋潛在或相關的疾病。
圖 16-101 (A, B)：惡性萎縮性丘疹病 (malignant atrophic papulosis)：注意典型的小丘疹，具凹陷中央與細微的白色鱗屑。By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
Fig. 16.101 (A, B) Malignant atrophic papulosis: note the typical small papules with depressed centers and fine white scaling. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 16-102：惡性萎縮性丘疹病 (malignant atrophic papulosis)：可見過度角化 (hyperkeratosis) 與表皮萎縮 (epidermal atrophy)，並伴有一區真皮梗塞 (dermal infarction)。注意擴張的血管 (ectatic vessels)。
Fig. 16.102 Malignant atrophic papulosis: there is hyperkeratosis and epidermal atrophy associated with a zone of dermal infarction. Note the ectatic vessels.
圖 16-103：惡性萎縮性丘疹病 (malignant atrophic papulosis)：高倍視野顯示玻璃樣化的脂肪壞死 (hyalinized fat necrosis)。
Fig. 16.103 Malignant atrophic papulosis: high-power view showing hyalinized fat necrosis.
圖 16-104：惡性萎縮性丘疹病 (malignant atrophic papulosis)：高倍視野顯示血管壁玻璃樣變 (blood vessel wall hyalinization) 與大量淋巴球浸潤。
Fig. 16.104 Malignant atrophic papulosis: high-power view showing blood vessel wall hyalinization and a heavy lymphocytic infiltrate.
圖 16-105：惡性萎縮性丘疹病 (malignant atrophic papulosis)：淺層血管增厚並玻璃樣變 (hyalinized)。
Fig. 16.105 Malignant atrophic papulosis: the superficial blood vessels are thickened and hyalinized.
圖 16-106：惡性萎縮性丘疹病 (malignant atrophic papulosis)：空腸 (jejunum) 切面顯示黏膜潰瘍，周圍伴有強烈充血 (congestion)。By courtesy of C.J.J. Mulder, MD, Rijnstate Hospital, Arnhem, The Netherlands.
Fig. 16.106 Malignant atrophic papulosis: section of jejunum showing ulceration of the mucosa with surrounding intense congestion. By courtesy of C.J.J. Mulder, MD, Rijnstate Hospital, Arnhem, The Netherlands.
圖 16-107：惡性萎縮性丘疹病 (malignant atrophic papulosis)：Fig. 16.106 所示空腸 (jejunum) 的組織學切片。注意急性發炎與潰瘍。By courtesy of C.J.J. Mulder, MD, Rijnstate Hospital, Arnhem, The Netherlands.
Fig. 16.107 Malignant atrophic papulosis: histologic section of jejunum shown in Fig. 16.106. Note the acute inflammation and ulceration. By courtesy of C.J.J. Mulder, MD, Rijnstate Hospital, Arnhem, The Netherlands.
圖 16-108：惡性萎縮性丘疹病 (malignant atrophic papulosis)：直腸 (rectum) 切面顯示局部充血 (congestion) 與潰瘍。By courtesy of C.J.J. Mulder, MD, Rijnstate Hospital, Arnhem, The Netherlands.
Fig. 16.108 Malignant atrophic papulosis: section of rectum showing focal congestion and ulceration. By courtesy of C.J.J. Mulder, MD, Rijnstate Hospital, Arnhem, The Netherlands.
圖 16-109：惡性萎縮性丘疹病 (malignant atrophic papulosis)：直腸黏膜下層 (submucosa) 的組織學切片。可見急性血管炎 (acute vasculitis) 伴栓塞 (thrombosis)。By courtesy of C.J.J. Mulder, MD, Rijnstate Hospital, Arnhem, The Netherlands.
Fig. 16.109 Malignant atrophic papulosis: histologic section of the submucosa of the rectum. There is acute vasculitis with thrombosis. By courtesy of C.J.J. Mulder, MD, Rijnstate Hospital, Arnhem, The Netherlands.