淋巴細胞性血管炎 (Lymphocytic vasculitis)
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis / Molecular)
- 副腫瘤性血管炎 (paraneoplastic vasculitis) 的致病機轉尚未被充分研究，但可能包括免疫複合體 (immune complexes)、交叉反應抗原 (cross-reacting antigens)，以及腫瘤（白血病芽細胞，leukemic blast）直接浸潤血管壁。
- 副腫瘤性血管炎已被描述有 leukocytoclastic、polyarteritis nodosa 樣 (polyarteritis nodosa-like) 與淋巴細胞性 (lymphocytic) 等型態，且其組織學特徵與非副腫瘤性的對應型態相似。
- 已有報告描述發生於 myelomonocytic 或 monocytic leukemia cutis 情境下的血管炎，其血管損傷由白血病芽細胞 (leukemic blasts) 所媒介。針對此型血管炎，已有人提議使用「白血病性血管炎 (leukemic vasculitis)」一詞。在這些病例中，血管炎範圍由輕微的微血管損傷到明顯的壞死性血管炎 (necrotizing vasculitis) 不等。前者以低度血管損傷為特徵，伴內皮細胞腫脹 (endothelial cell swelling) 與局灶纖維蛋白沉積 (focal fibrin deposition)。明顯的壞死性血管炎則顯示血管壁被腫瘤性細胞浸潤，伴壞死與纖維蛋白沉積，其型態類似 polyarteritis nodosa。Hairy cell leukemia 也可能顯示血管壁被白血病細胞浸潤。
- 當血管周圍淋巴細胞浸潤 (perivascular lymphocytic infiltrate) 伴隨血管損傷時，有時會診斷為淋巴細胞性血管炎 (lymphocytic vasculitis)（圖 16.100）。在許多病例中，血管變化是細微而輕微的，僅包括內皮細胞腫脹與紅血球外滲 (extravasated blood cells)，有時伴局灶纖維蛋白沉積。不令人意外地，淋巴細胞性血管炎此一概念有些爭議。此類血管炎被部分作者接受，亦被另一些作者所否定。此爭議在很大程度上是缺乏精確定義之診斷準則所致。Kossard 將淋巴細胞性血管炎定義為一個重疊的變化光譜，從血管破壞 (angiodestruction) 到血管內炎 (endovasculitis) 不等，並包括一種被定義為 lichenoid lymphocytic vasculitis 的型態。
- 有人主張「血管炎 (vasculitis)」一詞不應套用於僅有極微血管損傷的病灶。無論術語為何，病理醫師都應該出具一份報告，將伴隨淋巴細胞浸潤之低度血管損傷的病例，與明顯的壞死性血管炎區分開來。此外，將淋巴細胞性與嗜中性球性血管炎 (neutrophilic vasculitides) 區分開來也很重要。
- 為避免任何模稜兩可，對於低度血管損傷的病例，我們常使用「低度淋巴細胞性血管炎 (low-grade lymphocytic vasculitis)」一詞，並在報告中提及未見明顯的壞死性血管炎。若採用嚴格準則——即診斷血管炎須具備血管壞死或顯著的纖維素樣變化 (fibrinoid change)——則明顯的壞死性淋巴細胞性血管炎是一種不常見的病況。淋巴細胞性血管炎的鑑別診斷很廣泛，許多伴有血管周圍淋巴細胞浸潤的疾病有時可能造成足以診斷為非壞死性淋巴細胞性血管炎 (non-necrotizing lymphocytic vasculitis) 的血管變化（表 16.14）。例外性地顯示淋巴細胞性血管炎特徵的疾病，於其相應章節中討論。常與淋巴細胞性血管炎相關的疾病包括 Degos disease、perniosis、Behçet disease、livedo vasculitis 與 Kawasaki disease。淋巴細胞性血管炎的其他罕見相關情況包括白血病 (leukemia) 與腫瘤壞死因子受體相關週期性症候群 (tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome)。後者是一種伴有皮膚疹的週期性發熱症候群 (periodic fever syndrome)，於生命早期以斑疹 (macules) 與斑塊 (plaques) 表現。它起因於 TNFRSF1A（編碼腫瘤壞死因子受體之基因）的突變。
圖 16-100：(A, B) 淋巴細胞性血管炎：可見壁內纖維素樣壞死 (mural fibrinoid necrosis) 伴隨緻密的淋巴細胞浸潤 (dense lymphocytic infiltrate)。這些影像取自一位罹患極嚴重 perniosis 的病人。
表 16-14：淋巴細胞性血管炎的成因 (Causes of lymphocytic vasculitis)。
與柵欄狀嗜中性球及肉芽腫性皮膚炎相關之血管炎 (Vasculitis associated with palisaded neutrophilic and granulomatous dermatitis)
臨床特徵 (Clinical Features)
- 偶爾會遇到與血管炎相關之 granuloma annulare、necrobiosis lipoidica 與類風濕結節樣 (rheumatoid nodule-like) 病灶。此一組疾患幾乎總是與系統性疾病相關，亦於第 9 章討論。已有多種不同術語被使用，包括 palisaded neutrophilic and granulomatous dermatitis (of immune complex disease)、interstitial granulomatous dermatitis with arthritis、rheumatoid papules、superficial ulcerating rheumatoid necrobiosis、cutaneous extravascular necrotizing granuloma 與 Churg-Strauss granuloma。已有報告描述許多類型的潛在系統性疾病與這些病灶相關，包括 rheumatoid arthritis、lupus erythematosus、Sjögren syndrome、thyroiditis、Raynaud syndrome、hepatitis、inflammatory bowel disease、lymphoproliferative disorders、myelodysplastic syndrome、血管炎（granulomatosis with polyangiitis、eosinophilic granulomatosis with polyangiitis、Takayasu arteritis、periarteritis nodosa）、溶血性尿毒症候群 (hemolytic uremic syndrome, HUS)、血栓性血小板減少性紫斑症 (thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)、mixed cryoglobulinemia、藥物反應、癌 (carcinoma)、diabetes mellitus，以及感染（streptococcal、HIV、Epstein-Barr virus、erythrovirus）。亦有報告描述無潛在系統性疾病的病人。
A
- 病灶通常為丘疹與結節，或斑塊，於成人好發於四肢或軀幹。它們常排列成線狀型態，可能是融合的線狀帶 (confluent linear bands) 或被形容為具「繩索狀 (ropelike)」性質的索狀物 (cords)。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis / Molecular)
- palisaded neutrophilic and granulomatous dermatitis 的致病機轉可能取決於相關／潛在疾病。自體免疫媒介之血管炎 (autoimmune-mediated vasculitis) 很可能至少在一部分病例中扮演重要角色。
- 如上所述，這並非單一疾病，而是一組疾患，呈現廣泛的組織學光譜，共同特點為在柵欄狀肉芽腫性發炎 (palisading granulomatous inflammation) 背景下，出現顯著的嗜中性球浸潤 (neutrophilic infiltrate)，伴或不伴血管炎。當有血管炎時，通常顯示 leukocytoclastic vasculitis 的特徵。
B
- Behçet disease
- Connective tissue disease
- Malignant atrophic papulosis
- Drug eruptions
- 「Gyrate erythemas」（例如 erythema annulare centrifugum）
- 感染（尤其是病毒與立克次體，viral and rickettsial）
- Insect bite reactions
- Kawasaki syndrome
- Livedoid vasculopathy/atrophie blanche
- Lymphomatoid papulosis
- Perniosis (chilblains)
- Pityriasis lichenoides
- Pigmented purpuric dermatoses
- Polymorphic eruption of pregnancy
- Polymorphous light eruption
- Prurigo of pregnancy