巨細胞動脈炎 (Giant cell arteritis / temporal arteritis)
臨床特徵 (Clinical Features)
- 巨細胞動脈炎 (giant cell arteritis)，過去亦稱為顳動脈炎 (temporal arteritis)，是一種好發於老年人的疾病，明顯以女性為主 (3 : 1)。它是一種全身性血管炎，主要侵犯大型與中型動脈。主要見於白種人 (Caucasians)，病因不明。
- 美國風濕病學會 (American College of Rheumatology) 1990 年標準中的五項列於 Table 16.9。典型上以顳動脈 (temporal arteries) 首先受侵犯，但 giant cell arteritis 也可侵犯枕動脈 (occipital arteries) 或顏面動脈 (facial arteries)，事實上幾乎可侵犯任何中型或大型血管，包括主動脈 (aorta) 及其分支。由於顳動脈可能未受侵犯，因此在現行 Chapel Hill 共識會議分類 (Chapel Hill Consensus conference classification) 中，giant cell arteritis 為較佳的術語。
- giant cell arteritis 患者典型上表現為嚴重頭痛、發熱 (pyrexia) 與搏動性頭皮疼痛。臨床檢查可發現頭皮壓痛，而覆蓋於受侵犯血管上方的皮膚可能呈紅斑、水腫，或看似瘀傷。觸診常可摸到呈索狀且結節狀的血管。搏動可減弱或消失。
- 因眼動脈 (ophthalmic) 或視網膜血管 (retinal vessels) 受侵犯而出現視覺障礙，見於百分之二十五至五十的患者，是一項重要的併發症，有時會導致失明。中樞神經系統 (CNS) 病變可導致中風、蜘蛛膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage) 或精神混亂，而耳部受侵犯可造成耳聾。在一項大型研究中，將近三分之一的患者出現神經系統問題。周邊神經病變症候群 (peripheral neuropathic syndromes) 見於百分之十四的患者。相關淋巴結常腫大且有壓痛。
- 風濕性多肌痛症 (polymyalgia rheumatica) 的症狀（即頸部、肢帶 (limb girdles) 與上肢肌肉的僵硬、無力、痠痛與疼痛）極為常見，發生於百分之四十至七十五的 giant cell arteritis 患者。然而，giant cell arteritis 僅見於約百分之二十的 polymyalgia rheumatica 患者。實驗室檢查典型上顯示輕度貧血、嗜中性球增多 (neutrophilia) 與極高的 ESR。von Willebrand factor 濃度升高為其特徵。患者亦可能出現甲狀腺功能亢進 (hyperthyroidism) 以及伴隨 alkaline phosphatase 與 transaminases 升高的異常肝功能檢查。
- 除上述病變以外的皮膚病變並不常見，推測係反映皮膚 (integument) 廣大的側支循環 (collateral circulation)。患者偶可出現潰瘍（有時相當廣泛）、大片壞死 (massive necrosis)、水疱 (bullae) 與壞疽 (gangrene)（Fig. 16.92）。舌動脈 (lingual artery) 受侵犯可造成舌炎 (glossitis) 或舌壞疽。咀嚼性跛行 (masticatory claudication) 為另一項特徵。
- 曾有罕見患者出現具 giant cell arteritis 樣組織學特徵的瀰漫性內臟動脈炎 (disseminated visceral arteritis) 之描述。心臟、肺、腎、胃、胰與肝皆可能受侵犯。對於此類罕見且不尋常病例應採用何種術語，仍有爭議。
- 罹患 temporal arteritis 似乎不會對預期壽命造成不利影響。
- 絕大多數患者 ESR 升高。C-reactive protein 通常也升高。anticardiolipin antibodies 濃度升高亦常見。部分研究指出 anticardiolipin antibodies 的存在與較嚴重的血管損傷相關。在多數患者中，anticardiolipin antibody 效價於類固醇治療後回復至正常範圍。
表 16-9：巨細胞（顳）動脈炎之 1990 年分類標準（傳統格式）(1990 criteria for the classification of giant cell [temporal] arteritis, traditional format)。
（Table 16.9 所列標準）
- 發病年齡 ≥ 50 歲：症狀或發現於 50 歲或以上開始出現。
- 新發頭痛 (New headache)：頭部新出現、或新型態的局部疼痛。
- 顳動脈異常 (Temporal artery abnormality)：顳動脈觸診時有壓痛或搏動減弱，且與頸動脈之動脈硬化 (arteriosclerosis) 無關。
- ESR 升高 (Elevated ESR)：以 Westergren 法測得 ESR ≥ 50 mm/h。
- 動脈切片異常 (Abnormal artery biopsy)：切片標本之動脈顯示以單核細胞浸潤為主或肉芽腫性發炎為特徵的血管炎，通常伴有多核巨細胞 (multinucleated giant cells)。
為分類之目的，若上述五項標準中至少出現三項，即可稱該患者罹患 giant cell (temporal) arteritis。出現任何三項或以上標準時，敏感度為 93.5%、特異度為 91.2%。經許可轉載自 Hunder, G.G. (1990) Arthritis & Rheumatism, 33, 1122–1128。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- giant cell arteritis 的致病機轉所知甚少。雖曾有人提出免疫機轉，但尚未被證實。家族聚集 (familial aggregation) 的證據以及 HLA-DR4 antigen 發生率增加，引發了基因影響的可能性。然而，並非在所有族群中皆能呈現一致且可重現的 HLA 關聯。
- 有人提出 giant cell arteritis 是一種自體免疫疾病，可能至少部分針對血管彈性層 (vascular elastic lamina)。浸潤中的 T cells 以輔助性亞群 (helper subclass) 為主，且曾記錄到 HLA-DR 的表現，因而提示這些細胞已被活化。已顯示這些淋巴球會對抗 transferrin 與 IL-2 receptors 的抗體產生反應。與對照組相比，單核細胞於含彈性蛋白衍生胜肽 (elastin-derived peptides) 之培養液中培養後增殖增加。此發現提示 elastin-derived peptides 為 giant cell arteritis 中 T cells 的標的。疾病活性已顯示與血漿 IL-6 濃度相關。亦已顯示表現 CD161 的 CD4-positive T-cell 存在於動脈壁中。這些細胞隨後極化為 Th1 與 Th17 cells，導致 IFN-γ 產生，進而活化巨噬細胞 (macrophages)、巨細胞 (giant cells) 與血管平滑肌細胞 (vascular smooth muscle cells)。此可解釋血管損傷及由此造成的缺血。
- 某些作者所示之發生率波動週期性型態，引發了感染性病原或其他觸發因子在致病過程中扮演重要角色的可能性。一項來自 Mayo Clinic 的研究顯示發生率有變動，高峰期約每 7 年出現一次。同樣地，一項來自丹麥 (Denmark) 的研究顯示 temporal arteritis 的發生率有顯著變動，共有五個高峰期。其中，似乎有兩個與 M. pneumoniae 感染的兩次流行相關，兩個可能與 erythrovirus (parvovirus) B19 流行相關，以及一個高峰可能與 Chlamydia pneumoniae 流行相關。另一項研究顯示，giant cell arteritis 患者發生感染的可能性較對照組增加三倍。giant cell arteritis 與 parainfluenza type 1 抗體之間的關聯已被證實。然而其他大型研究並未發現季節性變動，對感染假說提出了若干質疑。另一種假說則歸因於因年齡相關或日曬損傷相關 (sun damage-related) 變化所造成的內源性物質改變。儘管有這些觀察，giant cell arteritis 確切的觸發因子與致病機轉仍不明朗。
- giant cell arteritis 的病變在分布上典型上為局灶性 (focal)；因此在進行切片前，應仔細觸診血管以找出明顯受侵犯的節段。即便如此，偽陰性 (false negatives) 仍不罕見（見下文）。病變本質上為肉芽腫性 (granulomatous)，可能僅侵犯血管壁周徑的一部分或整個周徑（Fig. 16.93）。浸潤特別侵犯內膜 (intima) 與中膜 (media)，由淋巴球、漿細胞 (plasma cells)、組織球 (histiocytes)，以及數量不一的異物型 (foreign body type) 與 Langhans 型巨細胞所組成（Fig. 16.94）。巨細胞有時相對稀少，必須檢查多個切面才能辨識出。偶爾巨細胞會完全缺如。giant cell arteritis 的典型表現為內彈性層 (internal elastic lamina) 受損，呈腫脹與碎裂，部分片段可在巨細胞的細胞質內辨識出（Fig. 16.95）。
- 第二種較不常見的型態，由淋巴球、巨噬細胞、嗜中性球與嗜酸性球 (eosinophils) 組成全層動脈炎 (panarteritis)，但缺乏巨細胞。可見不同程度的血管壁壞死，血管常出現血栓 (thrombosed)。
- 在疾病的晚期，發生纖維性瘢痕化，且可辨識出重新形成、常呈多層化的內彈性層。在診斷有疑慮的病例中，彈性組織染色 (elastic tissue stain) 極具價值。血栓有時會再通 (recanalized)。
- 在切片前即開始 corticosteroid 治療會影響組織學表現。巨細胞變得罕見或完全缺如，並出現大型……（原文於此處中斷）。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 組織學所見與部分 Takayasu arteritis 患者所見相同，後者為 giant cell arteritis 的另一型態。需仔細的臨床對照以區別此二種情況，且由於存在重疊，許多病例不易再加以亞分類。某些作者認為這些疾病屬於巨細胞血管炎 (giant cell vasculitis) 連續譜的一部分，而患者年齡為重要的判別因子：年齡未滿 40 歲者較可能為 Takayasu arteritis；年齡逾 50 歲者較可能為 giant cell arteritis。
- 應注意的是，內彈性層的碎裂可能源自年齡相關變化或動脈粥狀硬化 (atherosclerosis)，而這些情況可能難以與已癒合的動脈炎 (healed arteritis) 區別。中膜瘢痕化 (medial scarring) 的存在提示 giant cell arteritis。破壞的程度，尤其是內彈性層的融合性喪失，據稱與已癒合動脈炎的可能性相關。
圖 16-89：阻塞性血栓性血管炎 (thromboangiitis obliterans)：此截肢標本中可見指（趾）端壞疽 (digital gangrene)。
Fig. 16.89 Thromboangiitis obliterans: digital gangrene is present in this amputation specimen.
圖 16-90：(A, B) 阻塞性血栓性血管炎 (thromboangiitis obliterans)：此急性病變顯示全壁性發炎 (pan-mural inflammation)，伴膿瘍形成與血栓 (thrombosis)。
Fig. 16.90 (A, B) Thromboangiitis obliterans: this acute lesion shows pan-mural inflammation with abscess formation and thrombosis.
圖 16-91：(A, B) 阻塞性血栓性血管炎 (thromboangiitis obliterans)：陳舊病變顯示管腔閉塞 (luminal obliteration) 與再通 (recanalization)。注意完整的彈性層 (elastic lamina)。
Fig. 16.91 (A, B) Thromboangiitis obliterans: old lesion showing luminal obliteration and recanalization. Note the intact elastic lamina.
圖 16-92：巨細胞動脈炎 (giant cell arteritis)：嚴重的缺血性壞死 (ischemic necrosis) 伴潰瘍已破壞此患者大部分的頭皮。承蒙 D. McGibbon, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK 提供。
Fig. 16.92 Giant cell arteritis: severe ischemic necrosis with ulceration has destroyed most of this patient’s scalp. By courtesy of D. McGibbon, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
圖 16-93：(A, B) 巨細胞動脈炎 (giant cell arteritis)：此頭皮切片顯示多條血管受侵犯。承蒙 P.A. Burton, MD, Southmead Hospital, Bristol, UK 提供。
Fig. 16.93 (A, B) Giant cell arteritis: this scalp biopsy showed multiple affected vessels. By courtesy of P.A. Burton, MD, Southmead Hospital, Bristol, UK.
圖 16-94：巨細胞動脈炎 (giant cell arteritis)：內膜 (intima) 與中膜 (media) 受緻密的慢性發炎細胞浸潤所侵犯，其中含有顯著的 Langhans giant cells。承蒙 P.A. Burton, MD, Southmead Hospital, Bristol, UK 提供。
Fig. 16.94 Giant cell arteritis: the intima and media are infiltrated by a dense chronic inflammatory cell infiltrate containing conspicuous Langhans giant cells. By courtesy of P.A. Burton, MD, Southmead Hospital, Bristol, UK.
圖 16-95：巨細胞動脈炎 (giant cell arteritis)：可見內彈性層 (internal elastic lamina) 碎裂。承蒙 P.A. Burton, MD, Southmead Hospital, Bristol, UK 提供。
Fig. 16.95 Giant cell arteritis: there is fragmentation of the internal elastic lamina. By courtesy of P.A. Burton, MD, Southmead Hospital, Bristol, UK.