臨床特徵 (Clinical Features)
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嗜伊紅性肉芽腫性多血管炎 (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis；Churg-Strauss syndrome) 是一種極為罕見的疾病，合併了氣喘、發燒、多系統壞死性血管炎 (multisystem necrotizing vasculitis)、血管外肉芽腫 (extravascular granulomata) 與高嗜伊紅血症 (hypereosinophilia) 等特徵。雖然臨床上有重疊，它仍可與 polyarteritis nodosa 及 granulomatosis with polyangiitis 區分 (見 Table 16.4)。Chapel Hill Consensus conference 所發表的標準則略有不同。在此架構中，eosinophilic granulomatosis with polyangiitis 被定義為「侵犯呼吸道、富含嗜伊紅性與肉芽腫性的發炎，以及影響小至中型動脈的壞死性血管炎，並伴隨氣喘與嗜伊紅血症」。鑑於分類標準上的差異，這些分類架構之間存在不一致並不令人意外。有一項研究發現各分類架構在診斷 granulomatosis with polyangiitis 時有良好的一致性，但對 eosinophilic granulomatosis with polyangiitis 則否。隨著我們對此疾病的進一步理解，診斷標準很可能會持續修訂。
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Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis 可能在相當廣泛的年齡層發病，但多數病人為成人，以第三、第四個十年 (third and fourth decades) 者最常受到影響。本病有輕微男性好發傾向。兒童發病極為罕見，且最常見於青少年病人。
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氣喘與壞死性血管炎幾乎總是存在。氣喘常先於血管炎發作出現，有時早數年之久，或這些特徵同時發展。在一項大型研究中，94% 的病人在確定診斷前已有氣喘。氣喘可能伴隨暫時性肺部浸潤 (transient pulmonary infiltrates；Loeffler syndrome)，或可能出現完全發展的慢性嗜伊紅性肺炎 (chronic eosinophilic pneumonitis)。有部分證據顯示，在氣喘表現後血管炎迅速發生的病人，預後特別差。曾有人提出，在某些病例中，以類固醇治療過敏性鼻炎 (allergic rhinitis) 可抑制完全發展的症候群。曾有人提出以抗白三烯藥物 (antileukotrienes) 治療氣喘與發展出 eosinophilic granulomatosis with polyangiitis 之間有關聯。此關聯具爭議，抗白三烯藥物在這些病人發病中究竟扮演何種角色 (若有的話) 仍不清楚。然而，也有人提出是類固醇的停用、而非抗白三烯藥物的給予，導致發病。要解決此爭議仍需進一步研究。Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis 亦曾被描述於以抗 IgE 抗體 (omalizumab) 治療氣喘之後出現，可能代表在減少類固醇治療時揭露了原本潛在的疾病。
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上呼吸道侵犯的常見表現包括過敏性鼻炎 (有時伴隨息肉形成與鼻竇炎) 與花粉熱 (hay fever)。常可見異位性 (atopy) 家族史，以及對吸入性抗原與藥物的過敏反應。
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胸部 X 光攝影常證實肺部侵犯的存在，其形式多樣，包括暫時性斑片狀浸潤、離散的非空洞性結節狀腫塊，或瀰漫性間質性疾病。在 CT 掃描上，肺部浸潤可能表現為實質化 (opacification)、結節，或支氣管壁與小葉間隔增厚 (interlobular septal thickening)。支氣管肺泡灌洗 (bronchoalveolar lavage) 顯示肺泡嗜伊紅血症。某些病人發展出富含嗜伊紅性的肋膜積液 (pleural effusion)。
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除肺部病變外，全身侵犯最常影響心臟、神經系統、腸胃道與腎臟。心臟病變可能是心律不整 (dysrhythmia) 或猝死的原因。心臟表現亦包括瓣膜病變 (valvulopathy)、心室功能不全、整體心臟功能不全與心內膜心肌炎 (endomyocarditis)。在一項研究中，23% 的病人出現心包膜積液 (pericardial effusion)。與心臟侵犯相關的併發症是 eosinophilic granulomatosis with polyangiitis 病人最常見的死因。近 40% 的死亡歸因於心臟侵犯。
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神經學表現常見，特別是多發性單神經炎 (mononeuritis multiplex) 與對稱性多發性神經病變 (symmetric polyneuropathy)。在一項大型研究中，72% 的病人發展出 mononeuritis multiplex。有時會發展出腦內出血 (intracerebral hemorrhage) 或梗塞。缺血性視神經病變與雙側三叉神經病變 (bilateral trigeminal neuropathy) 為罕見併發症。肌痛、癲癇、水腦症 (hydrocephalus)、舞蹈症 (chorea) 與眩暈為其他偶發特徵。
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腸胃道侵犯的證據，如噁心、出血、嘔吐與腹痛，常被發現。在一項研究中，三分之一的病人經歷腸胃道症狀，通常是腹痛。瀰漫性腸道缺血 (diffuse bowel ischemia) 是不常見但嚴重的併發症。
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Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis 中的腎臟疾病通常表現為腎絲球腎炎 (glomerulonephritis)，最常見為局部節段性腎絲球腎炎 (focal segmental glomerulonephritis)。有腎臟侵犯的病人呈現血尿、蛋白尿與肌酸酐 (creatinine) 上升。腎梗塞似乎是罕見併發症。
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風濕方面的侵犯，以多關節痛 (polyarthralgia) 與全身性症狀 (包括發燒、貧血與體重減輕) 的形式呈現，相當常見。
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類澱粉沉積症 (amyloidosis) 是罕見併發症。在例外情況下，eosinophilic granulomatosis with polyangiitis 可能以顳動脈非巨細胞性動脈炎 (temporal nongiant cell arteritis) 表現。乳房侵犯偶見，表現為嗜伊紅性乳腺炎 (eosinophilic mastitis)。曾有人描述本病的侷限型 (limited form)。
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皮膚病變見於 40% 至 70% 的病人，包括瘀點 (petechiae)、紫斑 (purpura)、丘疹、水疱、顏面紅斑、蕁麻疹與潰瘍。皮膚梗塞 (cutaneous infarction) 與大疱 (bullae) 為較不常見的表現。偶可見侵犯下肢的網狀青斑 (livedo reticularis)。病人亦可能發展出觸痛性結節 (tender nodules)，特別影響手臂、腿、手與足的伸側 (extensor aspects) (Fig. 16.38)。薦骨、臀部與頭皮也可能受到侵犯。皮膚病灶傾向成群出現，並有自發性的復發與緩解。
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Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis 曾被觀察到與 HIV 感染、B 型肝炎、Wells syndrome 及支氣管肺念珠菌病 (bronchopulmonary candidiasis) 相關。本病亦曾被描述與包括 fluticasone 與 cocaine 在內的藥物相關。
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實驗室檢查通常顯示白血球增多與 ESR 上升，並伴隨周邊血液嗜伊紅血症。血液嗜伊紅血症常隨治療而下降，但部分作者強調，此種反應不應被視為疾病活動度受控制的證據。許多病人可測得 ANCAs (見下文)。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
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Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis 的病因與致病機轉了解甚少。許多病人存在核周型抗中性球細胞質抗體 (perinuclear-antineutrophil cytoplasmic antibodies；p-ANCA)，此點相當受關注。約 40% 的病人可偵測到 ANCAs。這些病人所見的 ANCAs 通常以 MPO 為標的。然而，各型 ANCA 並無專一性，存在於一系列疾病中。其存在與發展出腎絲球腎炎、周邊神經病變與肺泡出血 (alveolar hemorrhage) 的較高風險相關，而 ANCAs 的缺乏則與心臟疾病及發燒相關。ANCAs 可能活化中性球，造成去顆粒化與血管損傷。T 淋巴球亦可被刺激，導致內皮細胞損傷。與其他 ANCA 相關血管炎 (ANCA-associated vasculitides) 一樣，一般懷疑它們在致病機轉中扮演某種角色；然而，確切機轉、特別是觸發因素，尚未明瞭。在治療下 ANCAs 持續存在，對於做出治療決策的價值可能有限。有一個研究團隊發現，雖然 ANCA 效價與疾病活動度之間相關性不佳，但 ANCA 的消失可反映疾病活動度的缺失。
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肺部病變由大小不一 (up to 1.5 cm) 的結節組成，數目從只有少數病灶到數百個 (可能融合)。組織學上，它們由具中央壞死的肉芽腫 (granulomata) 與周圍上皮樣組織球 (epithelioid histiocytes) 組成，偶有巨細胞。大量嗜伊紅性球，混雜淋巴球、中性球、漿細胞與組織球，浸潤鄰近的肺實質。亦存在侵犯小動脈、有時侵犯靜脈的血管炎。
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皮膚病變多變。一個常見特徵是所謂的 Churg-Strauss (血管外) 肉芽腫 (Churg-Strauss [extravascular] granuloma)。早期病灶以局部膠原退化 (focal collagen degeneration)、伴隨多變且混合的發炎細胞浸潤 (由中性球、淋巴球與組織球組成) 為特徵 (Figs 16.39 and 16.40)。嗜伊紅性球可能稀疏或眾多。常以白血球破裂 (leukocytoclasis) 為特徵。在較進展的例子中，肉芽腫外觀較成熟，由一個膠原壞死的中央區、周圍環繞上皮樣與巨細胞的柵欄狀排列 (peripheral palisade) 組成 (Figs 16.41 and 16.42)。在某些例子中，其特徵為相當瀰漫且界線不清的肉芽腫性發炎過程，無明顯的膠原退化。常可見壞死性血管炎的特徵：纖維素樣壞死 (fibrinoid necrosis)，伴隨嗜伊紅性與中性球浸潤以及白血球破裂，侵犯較表淺的小血管 (Fig. 16.43)。可能有表皮缺血性壞死。在一項研究中，37 個切片 (取自 29 位病人) 中有 16 個顯示白血球破裂性血管炎 (leukocytoclastic vasculitis)。偶爾，真皮與皮下脂肪中的動脈會顯示類似 polyarteritis nodosa 所見的變化。此外，曾有人描述帶嗜伊紅性球的急性與慢性脂層炎 (panniculitis)。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
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Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis 病人皮膚切片所見的組織學特徵不具診斷性。要建立確定診斷，必須謹慎進行臨床病理與血清學評估。雖然 eosinophilic granulomatosis with polyangiitis、polyarteritis nodosa 與 granulomatosis with polyangiitis 在臨床與組織學上皆有重疊，過去數十年的研究毫無疑問地顯示它們代表各自獨立的疾病實體。儘管如此，它們構成一系列具有相似致病機轉的疾病譜，但其間有足夠的差異足以證明應分別分類：
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氣喘可見於 polyarteritis nodosa 與 eosinophilic granulomatosis with polyangiitis 兩者，但 polyarteritis 特徵性地影響中型與小型動脈，而 eosinophilic granulomatosis with polyangiitis 典型上影響小動脈與靜脈。
圖 16-38：嗜伊紅性肉芽腫性多血管炎 (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis)：此病人以四肢疼痛性結節 (painful nodules) 表現。By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
Fig. 16.38 Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: this patient presented with painful nodules on the limbs. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 16-39：嗜伊紅性肉芽腫性多血管炎 (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis)：此早期病灶顯示表淺真皮一條腫脹的膠原纖維 (swollen collagen fiber)。注意周圍的多核巨細胞 (multinucleate giant cells)。
Fig. 16.39 Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: this early lesion shows a swollen collagen fiber in the superficial dermis. Note the surrounding multinucleate giant cells.
圖 16-40：嗜伊紅性肉芽腫性多血管炎 (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis)：中倍視野顯示真皮膠原纖維腫脹與血管周圍慢性發炎細胞浸潤 (perivascular chronic inflammatory cell infiltrate)。
Fig. 16.40 Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: medium-power view showing swelling of the dermal collagen fibers and a perivascular chronic inflammatory cell infiltrate.
圖 16-41：嗜伊紅性肉芽腫性多血管炎 (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis)：此視野中有較明顯的肉芽腫性浸潤 (granulomatous infiltrate)。
Fig. 16.41 Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: in this field there is a more obvious granulomatous infiltrate.
圖 16-42：嗜伊紅性肉芽腫性多血管炎 (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis)：此明顯發展的例子顯示含有顯著巨細胞 (prominent giant cells) 的肉芽腫性浸潤。By courtesy of E. Wilson Jones, MD, Institute of Dermatology, London, UK.
Fig. 16.42 Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: this florid example shows a granulomatous infiltrate containing prominent giant cells. By courtesy of E. Wilson Jones, MD, Institute of Dermatology, London, UK.
圖 16-43：嗜伊紅性肉芽腫性多血管炎 (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis)：可見小血管白血球破裂性血管炎 (small-vessel leukocytoclastic vasculitis) 的特徵。
Fig. 16.43 Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: the features of small-vessel leukocytoclastic vasculitis are evident.
表 16-4：1990 年 Churg-Strauss syndrome 分類標準 (傳統格式)。
Table 16.4 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (traditional format)*