臨床特徵 (Clinical Features)
- 蕁麻疹性血管炎 (urticarial vasculitis) 是一種少見的疾病，臨床上以蕁麻疹 (urticaria) 為特徵，組織學上則以白血球破碎性小靜脈炎 (leukocytoclastic venulitis) 為特徵。除了蕁麻疹性皮膚病灶外，病人也可能出現血管性水腫 (angioedema)、關節痛 (arthralgia)、胃腸道症狀，以及腎臟侵犯的證據。此名詞涵蓋一系列疾病譜，有些病人僅出現輕微症狀，而其他病人則發展出嚴重的全身性侵犯。
- Urticarial vasculitis 最常見於第三至第五個十年 (third to fifth decades)，並呈現女性優勢 (female predominance)。皮膚病灶外觀呈蕁麻疹樣，由水腫性、隆起性、紅斑性斑塊組成，並伴隨不可壓退性紫斑 (nonblanchable purpura) (Figs 16.23 and 16.24)。然而，與單純性蕁麻疹 (uncomplicated urticaria) 不同，urticarial vasculitis 的皮膚病灶……
- 許多伴有低補體血症 (hypocomplementemia) 的病人，紅血球沉降速率 (ESR) 會升高。也可能有早期古典途徑 (early classic pathway) 補體成分 C1q、C4 與 C2 的下降。低補體血症性蕁麻疹性血管炎 (hypocomplementemic urticarial vasculitis) 的病人，抗內皮細胞 (endothelial cells) 自體抗體的盛行率很高。亦曾有類風濕因子 (rheumatoid factor) 升高的報告。
Schnitzler syndrome 一詞被用於描述同時具有 urticarial vasculitis 與單株 IgM 球蛋白血症 (monoclonal IgM gammopathy) 的病人。肝脾腫大 (hepatosplenomegaly)、ESR 與白血球計數升高、發燒以及關節痛是其特徵性表現。也曾有伴隨單株 IgA 球蛋白血症 (monoclonal IgA gammopathy) 的報告，且部分病人存在潛在的淋巴增生性疾病 (lymphoproliferative disorder)。在某一系列研究中，百分之九十的病人有單株 IgM 球蛋白血症，百分之五有單株 IgA 球蛋白血症，百分之五有單株 IgG 球蛋白血症。有趣的是，這些病人有血管周圍與／或間質性嗜中性球浸潤，或伴有嗜酸性球 (eosinophils) 的單核細胞浸潤，但沒有任何一位有血管炎 (vasculitis)。現行的 Strasbourg criteria 事實上並不要求有血管炎。必備條件 (obligate criteria) 包括慢性蕁麻疹樣皮疹與單株 IgM 或 IgG 球蛋白血症。次要條件 (minor criteria) 包括反覆發燒、骨重塑異常的客觀發現、嗜中性球真皮浸潤，以及白血球增多與／或 CRP 升高。具有 IgM 副蛋白血症 (IgM paraproteinemia) 的病人需同時符合兩項必備條件與兩項次要條件，而具有 IgG 副蛋白血症 (IgG paraproteinemia) 的病人則需同時符合兩項必備條件與三項次要條件。這些條件對於診斷具有大於百分之八十的敏感度與大於百分之九十的特異度。
重要的是，urticarial vasculitis（尤其是低補體血症型）常伴隨多種全身性疾病，或為其發病的前兆，包括 SLE、關節炎 (arthritis)、間質性肺病 (interstitial lung disease)、心包炎 (pericarditis)、混合性結締組織病 (mixed connective tissue disease)、系統性硬化症 (systemic sclerosis)、復發性多軟骨炎 (relapsing polychondritis)、肝炎 (hepatitis)、發炎性腸道疾病 (inflammatory bowel disease)、血清病 (serum sickness)、結節性多動脈炎 (polyarteritis nodosa) 與肉芽腫性多血管炎 (Granulomatosis with polyangiitis)、病毒感染、Sjögren syndrome、冷球蛋白血症 (cryoglobulinemia)、真性紅血球增多症 (polycythemia rubra vera)、對藥物的反應（包括 cocaine 與 diltiazem），以及作為對日光的反應。本病可能因 methotrexate 而惡化。超過百分之五十的病人有葡萄膜炎 (uveitis)、鞏膜炎 (scleritis)、結膜炎 (conjunctivitis) 或表層鞏膜炎 (episcleritis)。低補體血症的病人似乎有較嚴重的疾病。有些作者推測 hypocomplementemic urticarial vasculitis 代表 SLE 的一個亞群。然而，其他作者未能證實此一觀察。
Urticarial vasculitis 曾有與惡性腫瘤相關的記載。鑑於此關聯相當罕見，這很可能只是巧合。儘管如此，urticarial vasculitis 的診斷應始終啟動對可能潛在疾病的評估。Urticarial vasculitis 通常具有良性的結果。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- 在許多病人身上，找不到潛在的病因。在其他病人，則牽涉到抗體—抗原複合物（一種第三型過敏反應 type III hypersensitivity reaction）。在兩個患有體染色體隱性 (autosomal recessive) 低補體血症性蕁麻疹性血管炎的家族中，已辨識出 DNASE1L3 的突變。同一基因的突變也被認為與 SLE 有關。
- ……cyclophosphamide 治療，過去其預後極為惡劣。診斷後的平均存活期約為 5 個月，且約百分之八十的病人在 1 年內死亡，多數是腎臟侵犯的後果。
- 雖然它可能出現於各種年齡層，從嬰兒期到老年皆有，但主要受影響的是中年人，發病高峰在第四個十年 (fourth decade)。對男性有輕微的偏好 (3 : 2)。在一項大型研究中，百分之九十七的病人為高加索人 (Caucasians)。
- 此血管炎影響淺層血管叢 (superficial vascular plexus)，並以白血球破碎性 (leukocytoclastic) 模式為特徵 (Fig. 16.25)。紅血球的外滲 (extravasation of red blood cells) 是血管損傷的證據。可能見到真皮水腫 (dermal edema) 的背景。組織學特徵常很細微而容易被忽略，僅有局部的纖維素樣血管變化 (focal fibrinoid vascular change)、少數嗜中性球，以及稀疏的核破裂 (karyorrhexis)。依我們的經驗，此血管炎通常本質上是低度或細微的；然而，在某些病人身上可見到較為顯著的壞死性血管炎 (necrotizing vasculitis)。其他作者顯示內皮壞死 (endothelial necrosis) 是不尋常的。
總而言之，urticarial vasculitis 可能呈現一系列的組織學變化，從伴有極輕微血管損傷的蕁麻疹，到明顯的壞死性血管炎。
肉芽腫性多血管炎 (Granulomatosis with polyangiitis) 包含三項特徵的三聯徵：
- 上呼吸道（鼻、鼻竇、鼻咽與喉）與／或下呼吸道（氣管、支氣管或肺）的壞死性、破壞性、肉芽腫性病灶；兩者經常同時存在。類似的病灶也幾乎可見於身體的任何器官，
- 發生於各種部位的全身性局灶性血管炎 (generalized focal vasculitis)，但特別侵犯肺臟，
- 腎絲球腎炎 (glomerulonephritis)。
在疾病早期，當病人尚未發展出完整的臨床三聯徵時，確定診斷可能很困難或不可能（見 Table 16.3）。根據現行的 Chapel Hill criteria，腎絲球腎炎並非診斷所必需。最常見的表現症狀與鼻與鼻竇的侵犯有關，包括嚴重且常為膿性的鼻分泌物，或伴有疼痛與分泌物的鼻竇炎證據。臨床檢查可能顯示黏膜潰瘍、鼻中隔穿孔、鼻旁竇炎，或鞍鼻畸形 (saddle-nose deformity)。漿液性或膿性中耳炎 (otitis media) 偶為表現特徵。中耳與內耳侵犯也是常見的疾病表現。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 需要臨床相關性 (clinical correlation) 才能將 urticarial vasculitis 與其他形式的白血球破碎性血管炎 (leukocytoclastic vasculitis) 區分開來。雖然 urticarial vasculitis 常伴隨細微的低度血管損傷，但在與其他形式血管炎的區分上，不應依賴此一特徵。簡而言之，病理醫師在診斷中的角色是確認血管炎的存在。
圖 16-23：蕁麻疹性血管炎 (urticarial vasculitis)：此一非常大的病灶因中央清除 (central clearing) 而形成奇異的輪廓。承蒙 Institute of Dermatology, London, UK 提供。
Fig. 16.23 Urticarial vasculitis: this very large lesion has developed a bizarre outline due to central clearing. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 16-25：蕁麻疹性血管炎 (urticarial vasculitis)：此一範例中的變化異常顯著 (florid)。
Fig. 16.25 Urticarial vasculitis: the changes are unusually florid in this example.
表 16-3：1990 年肉芽腫性多血管炎 (granulomatosis with polyangiitis) 之分類條件（傳統格式）。
Table 16.3 1990 criteria for the classification of granulomatosis with polyangiitis (traditional format)*