臨床特徵 (Clinical Features)
- IgA 血管炎 (IgA vasculitis；Henoch-Schönlein purpura) 是一種以腹痛、關節症狀，以及繼發於 leukocytoclastic vasculitis 的可觸性紫斑 (palpable purpura) 為特徵的症候群，由循環中的 IgA 免疫複合體 (IgA immune complexes) 所引起。本病典型侵犯兒童（男性多於女性），但成人亦可能受影響。妊娠期間發生的情形僅有極少數紀錄。在一項針對 Henoch-Schönlein purpura 兒童的大型研究中，百分之九十二的病人年齡小於十歲。
- 本病常併發於上呼吸道感染之後，且具季節性發生率，冬季為高峰。曾有病例群聚 (clustering) 的描述，使一組作者推測人與人之間傳播某種感染原可能在此症候群的致病機轉中扮演角色。雖然本病可能繼發於 streptococcal throat infection 之後，但有時也在多種其他感染性疾病之後發生，包括 amebiasis、chickenpox、hepatitis、HIV、yersiniosis，以及 Toxocara canis、Helicobacter pylori、Pseudomonas aeruginosa、Staphylococcus aureus、Escherichia coli 與 erythrovirus（舊稱 parvovirus）B19 的感染。在一個系列中，超過百分之三十的病人在血管炎發生前有某種感染的紀錄。其他病因包括對藥物的不良反應，例如 ampicillin、penicillin、erythromycin、clarithromycin、glyburide、etanercept、infliximab 與 adulmumab。亦曾描述與吸食 cocaine 有關。在一項研究中，藥物治療可能是百分之二十六病人的誘發原因。
- 如前所述，典型的 IgA vasculitis 以紫斑 (purpura)、腹痛與關節痛 (arthralgia) 三聯徵為特徵。皮膚臨床表現為 leukocytoclastic vasculitis 的表現。皮膚病灶最常是初發症狀，表現為可觸性紫斑，主要侵犯下肢、大腿與臀部 (Fig. 16.21)。常見靶狀病灶 (targetoid lesions)。出血性水疱 (hemorrhagic bullae) 並不常見。亦有罕見的膿疱 (pustules) 與皮下結節 (subcutaneous nodules) 紀錄。有時會描述以搔癢性蕁麻疹 (itchy urticaria) 為前驅症狀。兒童常有水腫，特別是足部與小腿，但亦可能較為廣泛。
- 在一項大型研究中，百分之八十二的病人有關節炎，且為百分之二十四病人的初發表現。關節受累表現為遊走性關節痛 (migratory arthralgia)，主要侵犯下肢的大關節。上肢受累發生於百分之三十七，其中手部與腕部較肘部更常受累。
- 腸道受累伴隨紅血球外滲 (red cell extravasation) 或出血，導致腹痛與胃腸道出血。在一項針對一百名連續就診兒童的研究中，百分之六十三的病人有腹痛。胃腸道疾病是急性血管炎的後果。出血可能是隱匿性的，或表現為血便。腸套疊 (intussusception) 是偶發的併發症。在一項研究中，腹痛是百分之十九病人的初發主訴。內視鏡檢查可顯示出血、潰瘍與糜爛。胃腸道的微血管中常見 IgA，但在兩個系列中均未見任何病人出現明顯的壞死性血管炎 (necrotizing vasculitis)。罕見情況下，會遇到胃腸道受累而皮膚病灶極少者。
- 腎臟症狀變異很大，包括顯微鏡下血尿 (microscopic hematuria)、急性腎炎症候群 (acute nephritic syndrome)、腎病症候群 (nephrotic syndrome)，以及急性或慢性腎衰竭。腎臟切片所見的病理特徵涵蓋從輕度局灶性腎絲球腎炎 (mild focal glomerulonephritis) 到壞死性或增生性腎絲球腎炎 (necrotizing or proliferative glomerulonephritis)。在一個一百名小兒病人的連續系列中，僅一名病人需要移植。年齡大於七歲的病人腎臟受累風險增加。
- 睪丸炎 (orchitis) 是 IgA vasculitis 公認的併發症，影響百分之十四的男性病人。
- 神經系統受累可表現為頭痛、癲癇發作、精神狀態改變，以及較少見的運動失調 (ataxia) 與周邊神經病變 (peripheral neuropathy)。神經系統表現可見於高達三分之一的病人。
- 低血清 C3、白血球減少 (leukopenia) 與血小板減少 (thrombocytopenia) 是罕見的發現。
- 兒童的 IgA vasculitis 一般預後良好，少於百分之二的病人遭受長期病態。然而，病人偶爾會死於腎衰竭、胃腸道梗塞 (gastrointestinal infarction) 或呼吸系統受累。與小兒病人相比，成人被認為預後較差，腎臟疾病緩解者低至百分之二十一。相對地，一項研究發現，雖然年長病人症狀較嚴重、包括頻繁的腎臟受累，但年輕與年長病人的預後同樣良好。在另一項研究中，經過三十六個月的中位數追蹤期後，百分之六十七的成人完全康復。在另一個系列中，三分之一的病人至少復發一次症狀，通常在初次發病後的幾個月內。亦發現復發在年齡大於八歲的病人以及有腎炎 (nephritis) 的病人中較為頻繁。
- 實體腫瘤（包括 lung、prostate、breast 與 gastrointestinal cancer）以及血液惡性腫瘤 (hematological malignancy) 已被描述與 IgA vasculitis 有關。一項研究發現，將近三分之一的 IgA vasculitis 紫斑成人病人有相關腫瘤。基於此原因，作者結論認為，醫師對於年長病人（特別是四十歲以上的男性）的 IgA vasculitis 應懷疑潛在的惡性腫瘤。
- 肺出血 (pulmonary hemorrhage) 是罕見的併發症，可能致命。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- 對 IgA vasculitis／Henoch-Schönlein purpura 的致病機轉，目前僅浮現一幅不完整的圖像。如前所述，似乎有多種感染原可能觸發本病。本病與血管壁中的 IgA 沉積有關，包括真皮 (dermis) 與腎絲球 (renal glomerulus；mesangium) 中。IgA1 是真皮、胃腸道與腎絲球血管中所見的主要 IgA 亞型。Fibrinogen 與 C3 通常也存在。部分（但非全部）病人有升高的血清 IgA 與 IgE 濃度。亦曾有 IgA 型抗中性球細胞質抗體 (IgA antineutrophil cytoplasmic antibodies；ANCA) 與 IgA anticardiolipin antibodies 的紀錄。有證據顯示病人具有增多的 IgA 型 B 細胞 (IgA-type B cells)。較近期，在 Henoch-Schönlein purpura 病人的皮膚與腎臟切片的顯著子集中，已鑑定出來自 streptococcal M proteins 的 IgA 結合區 (IgA-binding regions)。
- 在伴隨低補體血症 (hypocomplementemia) 的病人中，以中性球 (neutrophils) 為主，淋巴球 (lymphocytes) 則少得多；補體正常 (normocomplementemic) 的病人可能呈現淋巴球為主。在周圍的結締組織中，典型可見紅血球外滲、水腫，以及伴隨核碎裂 (karyorrhexis；leukocytoclasis) 的中性球發炎浸潤 (Fig. 16.20)。
- 皮膚病灶 leukocytoclastic vasculitis 組織病理變化的嚴重度並不能預測皮膚外受累 (extracutaneous involvement)。
- 皮膚病灶切片顯示典型 leukocytoclastic vasculitis 的特徵 (Fig. 16.22)。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 診斷相對直接。理解 leukocytoclastic vasculitis 並非一種獨立 (sui generis) 的疾病至關重要。它代表的是一種因循環免疫複合體而產生的反應模式 (reaction pattern)，可由多種原因引起。
- 以免疫螢光 (immunofluorescence) 發現 IgA 沉積並不等同於 IgA vasculitis 的診斷，必須與臨床表現相互對照。在缺乏 Henoch-Schönlein purpura 其他典型特徵的病人中，曾描述伴有 IgA 沉積的血管炎與癌症、granulomatosis with polyangiitis 與發炎性腸道疾病 (inflammatory bowel disease) 有關。觀察到 DRB1*01 與 DRB1*11 與 Henoch-Schönlein purpura 之間的關聯，提示部分病人有遺傳易感性 (genetic susceptibility)。其他作者則提出 DQA1*0301 與 C4 deletion 亦可能是 IgA 腎病 (IgA nephropathy) 以及 Henoch-Schönlein nephritis 的危險因子。在一項來自 Taiwan 的研究中，相較於配對對照組，有異位性皮膚炎 (atopic dermatitis) 的兒童罹患 IgA vasculitis 的風險增加百分之一百七十五倍 (1.75-fold)。
- 組織學鑑別診斷包括其他形式的 leukocytoclastic vasculitis。由於有 leukocytoclastic vasculitis 但無 IgA vasculitis／Henoch-Schönlein purpura 臨床表現的病人，其血管壁中也可見到 IgA 沉積，因此此一發現單獨而言並不具診斷性。在一項研究中，有血管 IgA 沉積的病人僅百分之二十四為 Henoch-Schönlein purpura。其他研究則顯示血管 IgA 沉積與 IgA vasculitis 之間有強烈相關性。其敏感度與特異度據報導超過百分之八十。儘管如此，仍需仔細的臨床對照以確立診斷。
圖 16-19：Leukocytoclastic vasculitis：血管栓塞 (vascular thrombosis) 伴隨表皮梗塞 (epidermal infarction)。注意細胞質嗜伊紅染色 (cytoplasmic eosinophilia) 與細胞核消失。
Fig. 16.19 Leukocytoclastic vasculitis: vascular thrombosis is accompanied by epidermal infarction. Note the cytoplasmic eosinophilia and loss of nuclei.
圖 16-20：Leukocytoclastic vasculitis：注意明顯的紅血球外滲 (red cell extravasation)。
Fig. 16.20 Leukocytoclastic vasculitis: note the marked red cell extravasation.
圖 16-21：(A, B) Henoch-Schönlein purpura：臀部與大腿經典分布的可觸性紫斑 (palpable purpura)。取自已故 N.P. Smith, MD 的收藏，倫敦皮膚科研究所 (the Institute of Dermatology, London, UK)。
Fig. 16.21 (A, B) Henoch-Schönlein purpura: palpable purpura in the classical distribution on the buttocks and thighs. From the collection of the late N.P. Smith, MD, the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 16-22：Henoch-Schönlein purpura：此小靜脈 (venule) 顯示顯著的纖維素樣變化 (fibrinoid change)。有相當程度的紅血球外滲。
Fig. 16.22 Henoch-Schönlein purpura: this small venule shows striking fibrinoid change. There is considerable red cell extravasation.