疾病定義與分類
- 化膿性汗腺炎 (hidradenitis suppurativa)（亦稱 acne inversa、apocrine acne）為一常見疾病。盛行率變異甚大，自 < 1.0% 至 4% 不等。
- 它是一種發生於頂泌汗腺 (apocrine glands) 分布區域的慢性復發性化膿性發炎，亦即腋窩、腹股溝皺褶、會陰、外生殖器及乳暈周圍區域 (Fig. 15.63)。
臨床特徵 (Clinical Features)
- 本病通常於青春期後發病，男女兩性皆可發生，以女性較常見。Karl Marx 是著名的罹病者。本病最常見於年輕成人，但其初次表現也可能出現於較年長者，亦可能在青春期之前。在青春期前的兒童中，常有家族史。
- 起初為腹股溝或腋窩處一個堅實、疼痛的結節。此結節可緩慢消退，或經皮膚排出膿液；膿液排出量不多，但呈慢性且常帶惡臭。在晚期，一個複雜、相互連通的竇道系統會深入延伸至真皮及皮下脂肪，並伴隨廣泛而緻密的纖維化 (Fig. 15.64)。
- 腋窩病灶在女性較常見，而生殖器—腹股溝病灶在男性較常見。病變可侷限於單一區域或同時發生於兩區域，但腋窩區受累者佔超過 70% 的病例。某些報告認為腋下剃毛及使用除臭劑具有病因學上的重要性，但此說法並未被普遍接受。肥胖、代謝症候群、糖尿病、發炎性腸道疾病、關節炎及吸菸與本病有關聯。在一項研究中，將近 90% 的德國病人為吸菸者（預期盛行率為 27%）。戒菸是否能改善病程則尚未可知。罹患 hidradenitis suppurativa 的病人似乎有較高的風險發展出非黑色素瘤皮膚癌 (nonmelanoma skin cancer)，但其通常為晚發（約 25 年），且可能是慢性發炎狀態併發症所致。
- 這些病灶顯然是由細菌感染所維持，因為常可培養出多種微生物。長期使用抗生素可達到症狀上的改善。會陰病灶常較嚴重，並併發膿瘍、瘻管及引流性竇道。
- 病灶亦罕見於臉部顴部區域，甚至眼瞼（Moll 腺體, glands of Moll），這些部位具有變異型頂泌汗腺。
毛囊閉塞三聯症 (Follicular Occlusion Triad)
- Hidradenitis suppurativa 可與被認為在病理上相似的疾病共同出現，亦即 acne conglobata 與頭皮剝離性毛囊炎 (dissecting folliculitis of the scalp)。這三種疾病被合稱為「毛囊閉塞三聯症 (follicular occlusion triad)」。然而任一疾病皆可單獨發生。
- Acne conglobata 為一種極為嚴重的結節囊腫型痤瘡變異型，廣泛發生於軀幹、臀部及四肢，好發於男性。此病曾被描述與 HIV 相關，以及發生於妊娠之後。
- Dissecting folliculitis（folliculitis capitis abscedens et suffodiens）以頭皮頂部為中心，特徵為鬆軟、壓痛的病灶，傾向融合並形成引流性竇道及化膿。此病較常見於黑人男性，且極罕見有家族性。根治性手術常是終止此過程唯一令人滿意的方法。
- 毛囊閉塞三聯症中的所有疾病偶可因進展為蜂窩性組織炎及敗血症而併發。鱗狀上皮癌 (squamous carcinoma)（包括疣狀變異型, verrucous variant）為一罕見且為晚期的額外併發症。如同 Marjolin 潰瘍—癌一樣，這些癌具有侵襲性侵犯及轉移（50%）的能力，且一般預後不佳。此類腫瘤最常發生於臀部，且較常見於男性。
- Hidradenitis 已被證實與全身性肉芽腫性病灶有關，尤其是 Crohn disease。亦曾有文獻記載其與脊椎關節病變 (spondyloarthropathy)、Dowling-Degos disease 及鋰鹽 (lithium) 治療的關聯。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- Hidradenitis suppurativa 的致病機轉至今仍所知甚少。一般認為最早期的病灶是侵犯頂泌汗腺導管及腺體的急性發炎過程，並延伸至周圍結締組織，隨後形成膿瘍及竇道 (Fig. 15.65)。然而，其他作者認為小汗腺汗腺炎 (eccrine hidradenitis) 比頂泌汗腺受累更為常見，又有其他人認為其原發事件是毛囊阻塞。某些資料顯示有先天免疫系統 (innate immune system) 的過度活化，但更深層的根本原因仍難以捉摸。
- 某些人認為初始「頂泌汗腺炎 (apocrinitis)」的誘發因素是相對應毛囊的角質閉塞。確實，毛囊及竇道的角質栓塞，以及毛囊內與毛囊周圍的發炎是經常可見的。在一項研究中，在 118 個檢體中（病人病程自短至 1 個月到多年不等）全部皆存在毛囊閉塞。病灶的解剖分布也支持潛在頂泌汗腺缺陷的概念。
- 本病與 Fox-Fordyce disease 有某些相似之處，後者與頂泌汗腺導管的發炎過程有更具說服力的關聯。Fox-Fordyce disease 具有相同的性別好發、年齡發生率及解剖分布，且同樣會因妊娠而緩解。有趣的是，曾有報告指出某些 Fox-Fordyce disease 病例會進展為 hidradenitis suppurativa。
- 毛囊閉塞三聯症的其他成員—acne conglobata 與 dissecting folliculitis—兩者皆明確與角質栓塞有關。
- 毫無疑問，主要症狀及慢性失能與竇道及纖維化有關；這些主要是由慢性續發性感染所致，因為將無菌的頂泌汗液注入組織並不會引發發炎反應。
- 可能被發現的微生物包括 Staphylococcus aureus、Streptococcus viridans、Escherichia coli、Proteus mirabilis、Klebsiella spp.、Pseudomonas aeruginosa、Streptococcus milleri 及厭氧菌。Coagulase-negative S. aureus 是從病灶深處分離出最常見的細菌。厭氧菌是造成惡臭的原因，此惡臭對病人而言可能是一大困擾。一般而言並無可偵測到的免疫缺陷，但偶有功能性嗜中性球缺陷 (functional neutrophil deficiency) 的報告。
- 在考量本病的致病機轉時，也必須注意到某些病例明顯以體染色體顯性遺傳傾向 (autosomal dominantly inherited tendency) 發展。其他病例則無家族性發生的跡象。
- 本病曾在 12 名正常自願者中的 3 名被模擬出來，方式為脫毛後以含 atropine 的膠帶閉塞腋部皮膚。脫毛本身即可能預期產生某些病理變化，而這在正常個體中顯然並未出現。在這些自願者中有 75% 未出現病灶，至少顯示出對於發展此病的易感性存在某種變異。此實驗性誘發疾病的方法並未被重複驗證。
- 在一項針對 42 名罹患 hidradenitis suppurativa 女性的研究中，作者注意到三分之二的病人在月經前症狀加重，且超過三分之一的病人報告有月經不規則。在同一項研究中，testosterone 及游離雄性素指數 (free androgen index) 與對照組病人相比較高。相對地，另一項研究則未能將 hidradenitis 的發展與女性的高雄性素血症 (hyperandrogenism) 相關聯。妊娠可能緩解本病的症狀。
- 總結而言，hidradenitis suppurativa 的確切致病機轉尚未被充分了解。然而，似乎很可能的情況是：雖然許多病人有毛囊閉塞並導致痤瘡樣病灶的傾向，但某些個體還顯現出一種額外的、偶為遺傳性的傾向，使毛囊阻塞引起或伴隨頂泌汗腺導管的發炎。在肥胖及續發性感染（常為混合菌種）的額外閉塞效應下，便造成一種以頂泌汗腺為中心或同時侵犯頂泌汗腺的旺盛破壞性毛囊炎。續發性細菌感染使此過程持續呈慢性發炎及瘢痕化的性質。免疫系統缺陷預期會加劇此惡性循環，但目前尚未辨識出一致的異常。妊娠及月經週期所造成的變化可歸因於荷爾蒙對頂泌汗腺的作用，且似乎並非主要的重要因素。
組織病理特徵 (Histopathology)
- 已建立病灶 (established) 的 hidradenitis suppurativa 切片顯示竇道伴有顯著化膿及明確的膿瘍形成。竇道內襯為肉芽組織 (granulation tissue) 與鱗狀上皮的混合 (Figs 15.66 and 15.67)。後者由相關的毛囊上皮延伸而來。這些發炎性竇道通常含有脫落的角質、有時含有毛幹 (hair shafts)，並被緻密纖維化所包圍。化膿可延伸至鄰近結締組織，該處亦可有慢性發炎浸潤，常包括組織細胞 (histiocytes) 及巨細胞 (giant cells)，後者有時與角質碎片有關。在此階段，瘢痕化及發炎區域內明顯缺乏頂泌汗腺，雖然鄰近的頂泌汗腺常顯得相當正常。雖然某些作者強調頂泌汗腺急性發炎的存在，但依我們的經驗，這在常規外科檢體中是不常見的發現。
- 其他人亦發現僅在少數檢體中有頂泌汗腺的原發性發炎。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 主要的鑑別診斷為原發性感染、對破裂的表皮包涵囊腫 (ruptured epidermal inclusion cyst) 的反應，或傷口。臨床對照及針對微生物的特殊染色對於建立正確診斷是必要的。
- ……或節段性病例則屬例外。已有文獻記載其與糖尿病、酮症 (ketosis)、神經性厭食症 (anorexia nervosa)、鉍 (bismuth)，以及對鉻 (chromium) 與鎳 (nickel) 的過敏性接觸性皮膚炎之關聯。亦曾報告罕見的關聯，包括異位性體質 (atopic diathesis)、妊娠與原發性膽汁性肝硬化 (primary biliary cirrhosis)、Sjögren disease、H. pylori 感染、減重手術 (bariatric surgery) 之後，以及一名罹患妊娠劇吐 (hyperemesis gravidarum) 的孕婦。曾在一名罹病病人的擴張毛囊中辨識出 H. pylori 微生物。曾有報告在一例成人發作型 Still disease (adult-onset Still disease) 中出現類似色素性癢疹 (prurigo pigmentosa-like) 的疹子。亦曾描述一例發生於白人同卵雙胞胎的病例。
圖 15-63：(A, B) 色素失禁症 (incontinentia pigmenti)：疣狀期 (verrucous stage)，顯示大量角化過度 (hyperkeratosis)、乳頭瘤狀增生 (papillomatosis)、棘層肥厚 (acanthosis) 及眾多角化不良細胞 (dyskeratotic cells)。 (Fig. 15.63 (A, B) Incontinentia pigmenti: verrucous stage showing massive hyperkeratosis, papillomatosis, acanthosis, and numerous dyskeratotic cells.)
圖 15-64：化膿性汗腺炎 (hidradenitis suppurativa)：早期病灶，表現為一個排出澄清液體的紅斑性結節。腋窩是常受累的部位。 (Fig. 15.64 Hidradenitis suppurativa: early lesion presenting as an erythematous nodule discharging clear fluid. The axilla is a commonly affected site. By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.)
圖 15-65：化膿性汗腺炎 (hidradenitis suppurativa)：在此一非常嚴重的例子中，有顯著的瘢痕化，並存在眾多竇道 (sinuses)。 (Fig. 15.65 Hidradenitis suppurativa: in this very severe example, there is marked scarring and numerous sinuses are present. By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.)
圖 15-66：(A, B) 化膿性汗腺炎 (hidradenitis suppurativa)：早期病灶，顯示侵犯頂泌汗腺 (apocrine gland) 的急性發炎。 (Fig. 15.66 (A, B) Hidradenitis suppurativa: early lesion showing acute inflammation involving the apocrine gland.)
圖 15-67：化膿性汗腺炎 (hidradenitis suppurativa)：竇道內襯為複層鱗狀上皮 (stratified squamous epithelium)，並被纖維化及發炎所包圍。 (Fig. 15.67 Hidradenitis suppurativa: the sinuses are lined by stratified squamous epithelium and surrounded by fibrosis and inflammation.)
圖 15-68：色素性癢疹 (prurigo pigmentosa)：網狀蕁麻疹樣丘疹 (reticulate urticarial papules)，位於 (A) 上背部及 (B) 頸部。 (Fig. 15.68 Prurigo pigmentosa: reticulate urticarial papules on (A) the upper back and (B) the neck. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.)
圖 15-69：色素性癢疹 (prurigo pigmentosa)：晚期病灶，伴有典型的網狀過度色素沉著 (reticulate hyperpigmentation)。 (Fig. 15.69 Prurigo pigmentosa: late lesions with typical reticulate hyperpigmentation. By courtesy of Drs. Chao-Kai Hsu and Prof. Julia Yu-Yun Lee, Tainan, Taiwan.)
圖 15-70：色素性癢疹 (prurigo pigmentosa)：已建立病灶 (established lesion) 中的淺層血管周圍浸潤 (superficial perivascular infiltrate)。 (Fig. 15.70 Prurigo pigmentosa: superficial perivascular infiltrate in an established lesion.)
治療與預後 (Treatment & Prognosis)
- 由於本病慢性復發的性質，治療相當困難。常使用手術切除受累區域，但在某些研究中治癒率非常低。儘管如此，偶有病人對於手術所帶來雖屬暫時但能緩解症狀的效果感到滿意。其他研究則顯示廣泛切除 (wide excision) 後復發率較低。早期手術治療似乎能增加成功的機會。近期，新一代免疫抑制劑及生物製劑 (biological medications) 已顯示出某些療效。荷爾蒙調節 (hormonal regulation) 亦曾被採用，但成效較為有限。