臨床特徵 (Clinical Features)
- 嗜中性球性蕁麻疹樣皮膚病 (neutrophilic urticarial dermatosis) 代表一種特殊的皮膚表現，可見於多種自體發炎性疾病 (autoinflammatory disorders)，包括 Schnitzler syndrome、Still disease、cryopyrin-associated periodic syndrome、SLE、rheumatoid arthritis、Sjögren syndrome，以及其他自體免疫疾病，亦見於 IgA monoclonal gammopathy 與 IgA myeloma。
- 臨床上，病人表現為程度不一的搔癢性、淡紅色斑 (pale erythematous macules)、丘疹或斑塊，於 24–72 小時內消退 (Fig. 15.46)。
組織病理特徵 (Histopathology)
- 顯微鏡下，neutrophilic urticarial dermatosis 與真皮內嗜中性球浸潤 (dermal infiltrate of neutrophils) 相關。此浸潤同時具有血管周圍 (perivascular) 與間質 (interstitial) 分布型態，密度可由相對輕微至濃密，類似 Sweet syndrome (Fig. 15.47)。
- 與 Sweet syndrome 相似，常見不伴隨血管炎 (vasculitis) 的白血球破碎現象 (leukocytoclasis)。有時可見壞死性膠原束 (necrobiotic collagen bundles)，嗜中性球可在膠原束之間穿插排列，方式類似轉移性乳癌 (metastatic breast carcinoma) (Fig. 15.48)。
- 嗜中性球可延伸進入表皮 (epidermis) 或附屬器構造 (adnexal structures) 的上皮，此種嗜中性球向上皮性 (neutrophilic epitheliotropism) 對 neutrophilic urticarial dermatosis 而言相對敏感且具特異性。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- 致病機轉尚未完全闡明，鑑於其與多種不同疾病相關聯，可能為多因子性。其機轉雖未完全清楚，但涉及 IL-β 與 IL-17 的促發炎效應。
- 在 cryopyrin-associated periodic syndrome 中，NLRP3 (NOD-like receptor 3) 發生突變，導致 IL-β 生成增加並募集嗜中性球。Schnitzler syndrome 尚無已確定的基因突變，但皮膚肥大細胞 (cutaneous mast cells) 表現 IL-β，真皮內的嗜中性球則表現 IL-17。
- 值得注意的是，IL-β 陽性的肥大細胞在 cryopyrin-associated periodic syndrome 中較不常見，且在 cryopyrin-associated periodic syndrome 中看不到 IL-17 陽性的嗜中性球，顯示有多條路徑可導致共同的皮膚與組織學表現。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 鑑別診斷包括 Sweet syndrome、urticaria、leukocytoclastic vasculitis 與 cellulitis。
- Sweet syndrome 臨床上不同，其斑塊與結節更為硬結 (indurated)，並有顯著的真皮水腫 (dermal edema)。
- 一般性蕁麻疹 (conventional urticaria) 的浸潤通常伴有嗜酸性球 (eosinophils)。
- Leukocytoclastic vasculitis 有血管壁的損傷，此特徵在 neutrophilic urticarial dermatosis 中看不到。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- arthralgia、hepatosplenomegaly、基底神經節鈣化 (basal ganglia calcifications)、耳與鼻的軟骨炎 (chondritis)、無菌性腦膜炎 (aseptic meningitis)，以及結膜炎 (conjunctivitis) 與表層鞏膜炎 (episcleritis)。
- 此疾病的傳遞模式顯示其為一種體染色體隱性遺傳 (autosomal recessive) 疾病。多數病人已被證實有 PSMB8 突變。此基因編碼許多蛋白酶體 (proteasomes) 的組成成分，這些成分的改變會導致蛋白酶體功能異常，使蛋白質廢棄物 (protein waste products) 在細胞內堆積。這些病人似乎也具有獨特的 IFN 訊息傳遞路徑失調 (dysregulation of the IFN signaling pathway)，造成此疾病的諸多表現。
- 組織學上，可見顯著的血管周圍與間質細胞浸潤，並可能延伸至皮下組織 (subcutaneous tissue)。浸潤主要由大型單核細胞 (large mononuclear cells) 構成，其胞質淡染，具有囊泡狀豆形 (bean-shaped) 或卵圓形囊泡狀核 (oval vesicular nuclei)，以及一個小型核仁 (small nucleolus)。這些細胞類似白血病 (leukemia) 及骨髓增生不良症候群 (myelodysplastic syndrome) 皮膚浸潤中所見的細胞。可見有絲分裂活性 (mitotic activity)，背景中有時可見伴有核塵 (nuclear dust) 的嗜中性球、嗜酸性球與淋巴球。
- 免疫組化方面，這些大型細胞對 KP1 (CD68)、lysozyme、CD45 與 myeloperoxidase 呈陽性。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 鑑於存在不成熟的骨髓單核細胞 (immature myelo-monocytic cells)，要與白血病皮膚浸潤 (leukemia cutis)、myelodysplastic syndrome 的皮膚浸潤，以及組織球性 Sweet syndrome (histiocytic Sweet syndrome) 區分可能有困難。
- 密切的臨床病理對照 (clinicopathological correlation) 至關重要，因為 CANDLE 病人不會發生或罹患白血病或 myelodysplastic syndrome，而 histiocytic Sweet syndrome 通常不會在生命早期發生。
圖 15-46：Schnitzler syndrome 病人的蕁麻疹樣疹 (urticarial eruption)，侵犯背部 (A) 與手臂 (B)。承蒙美國 Cleveland Clinic（Cleveland）Dr. Anthony P. Fernandez 提供。 (Urticarial eruption in patient with Schnitzler syndrome involving the back (A) and arms (B). By courtesy of Dr. Anthony P. Fernandez, Cleveland Clinic, Cleveland, USA.)
圖 15-47：Schnitzler syndrome 病人的輕微血管周圍嗜中性球浸潤 (mild perivascular neutrophilic infiltrate)。承蒙美國 Cleveland Clinic（Cleveland）Dr. Anthony P. Fernandez 提供。 (Mild perivascular neutrophilic infiltrate in patient with Schnitzler syndrome. By courtesy of Dr. Anthony P. Fernandez, Cleveland Clinic, Cleveland, USA.)
圖 15-48：neutrophilic urticarial dermatitis 病人的切片，可見間質性浸潤呈索狀型態 (cordlike pattern)，於膠原束之間穿插排列。 (Biopsy from patient with neutrophilic urticarial dermatitis with interstitial infiltrate with cordlike pattern intercalating between collagen bundles.)