臨床特徵 (Clinical Features)
- 鋁肉芽腫 (aluminum granuloma) 指在以含氫氧化鋁 (aluminum hydroxide) 作為吸附劑 (absorbing agent) 之製劑施行疫苗接種或減敏治療 (hyposensitization) 的部位所發生之持續性、有時疼痛的皮下結節 (subcutaneous nodules)（Fig. 14.127）。
- 若疫苗誤被施打於皮內 (intradermally)，病灶可能發生於真皮內。
- granuloma（肉芽腫）一詞為一誤稱 (misnomer)，因為病灶通常並不由肉芽腫性發炎 (granulomatous inflammation) 構成。
- 病灶於注射後數週或數年後發生，一般認為續發於對 aluminum hydroxide 之過敏反應 (hypersensitivity reaction)。
- 病人常對鋁有接觸性過敏 (contact allergy)，可由對 aluminum hydroxide 之陽性貼膚試驗 (patch tests) 證實。
- 與此反應最常相關的疫苗為破傷風類毒素 (tetanus toxoid)，但任何以 aluminum hydroxide 作為吸附劑之疫苗皆可誘發此反應，包括 A 型與 C 型肝炎以及人類乳突病毒 (human papillomavirus) 疫苗。
- 肌肉注射 (intramuscular) 之疫苗會誘發一種稱為巨噬細胞性肌膜炎 (macrophagic myofasciitis) 的情況。此情況在兒童與成人皆曾被描述。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
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結節之發生似為對鋁之延遲型過敏反應 (delayed hypersensitivity reaction) 之結果。
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可發現四種組織學型態，且彼此可重疊：
- 一種以小葉性為主之脂膜炎 (predominantly lobular panniculitis)，呈現相當非特異性之表現，包括由淋巴球 (lymphocytes)、組織球 (histiocytes) 與漿細胞 (plasma cells) 構成之局灶性發炎並伴脂肪壞死 (fat necrosis)。總能發現皮下鬆散聚集、胞質略呈顆粒狀、帶藍色 (slightly granular, bluish cytoplasm) 之組織球，但其數量不一，此變化可能不明顯。
- 一種顯著之皮下、以單核球為主 (predominantly mononuclear) 之發炎細胞浸潤，伴嗜伊紅性球 (eosinophils) 與局灶性生發中心 (germinal centers) 形成，常類似邊緣區淋巴瘤 (marginal zone lymphoma)（Figs 14.128–14.130）。漿細胞常很顯著。仔細檢查可見散在成群、胞質呈藍色顆粒狀 (bluish granular cytoplasm) 之組織球。
- 一種深部類環狀肉芽腫 (granuloma annulare-like) 之浸潤，眾多組織球圍繞一壞死性膠原變性區 (area of necrobiosis)（Figs 14.131 與 14.132）。所有組織球皆呈特徵性之藍色顆粒狀胞質。
- 一種皮下小葉呈玻璃樣壞死 (hyaline necrosis of the subcutaneous lobule) 之型態，類似深部紅斑性狼瘡 (lupus profundus)。此型伴隨淋巴球與漿細胞，
並亦可見生發中心。仔細檢查可見典型之胞質呈藍色顆粒狀之組織球。曾有報告一例含眾多肥大細胞 (mast cells) 並伴蕁麻疹 (urticaria) 之病例。
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組織球內之物質代表鋁。鋁存在之確認可藉組織化學使用 azurin stain，或藉能量散佈式 X 光顯微分析 (energy dispersive X-ray microanalysis) 進行。
圖 14-127：鋁肉芽腫 (aluminum granuloma)：可見多發性凹陷性結節並伴疤痕形成 (scarring)。From the collection of the late N.P. Smith, MD, Institute of Dermatology, London, UK.
Fig. 14.127 Aluminum granuloma: multiple depressed nodules with scarring are evident. From the collection of the late N.P. Smith, MD, Institute of Dermatology, London, UK.
圖 14-128：鋁肉芽腫 (aluminum granuloma)：皮下脂肪內可見緻密之發炎細胞浸潤。
Fig. 14.128 Aluminum granuloma: there is a dense inflammatory cell infiltrate within the subcutaneous fat.
圖 14-129：鋁肉芽腫 (aluminum granuloma)：浸潤由淋巴球 (lymphocytes)、組織球 (histiocytes) 與漿細胞 (plasma cells) 構成。
Fig. 14.129 Aluminum granuloma: the infiltrate consists of lymphocytes, histiocytes, and plasma cells.
圖 14-130：鋁肉芽腫 (aluminum granuloma)：由於鋁之存在，組織球之胞質呈顯著顆粒狀。
Fig. 14.130 Aluminum granuloma: the histiocytes have markedly granular cytoplasm due to the presence of aluminum.
圖 14-131：鋁肉芽腫 (aluminum granuloma)：此例中可見柵欄狀肉芽腫 (palisading granuloma) 圍繞一壞死性膠原變性結節 (necrobiotic nodule)。
Fig. 14.131 Aluminum granuloma: in this example, there is a palisading granuloma surrounding a necrobiotic nodule.
圖 14-132：鋁肉芽腫 (aluminum granuloma)：組織球之胞質呈細顆粒狀 (finely granular cytoplasm)。
Fig. 14.132 Aluminum granuloma: the histiocytes have finely granular cytoplasm.
組織學特徵 (Histologic Features)
- 萎縮性變化包括表皮突 (rete ridges) 之喪失與變薄並伴血管擴張 (vascular ectasia)。較少見的情況下，注射部位可能發生異物型肉芽腫 (foreign body-type granulomas) 與類風濕結節／類環狀肉芽腫樣肉芽腫 (rheumatoid nodule/granuloma annulare-like granulomas)。典型可見小而拉長之間隙 (small, elongated spaces)，偶可見雙折射性結晶 (birefringment crystals)。肉芽腫性反應可圍繞無定形之黏液樣物質 (amorphous mucinous material)（Fig. 14.133）。此物質並非透明質酸 (hyaluronic acid)，不應與原發性真皮黏液沉積症 (primary dermal mucinosis) 混淆。添加於外用與注射型類固醇（如 triamcinolone）之二氧化鈦 (titanium dioxide) 偶可於施用部位誘發藍色變色 (blue discoloration)。二氧化鈦僅能藉掃描式電子顯微鏡 (scanning electron microscopy) 合併能量散佈式 X 光光譜分析 (energy dispersive X-ray spectroscopy analysis) 加以證實。
圖 14-133：對類固醇注射之反應 (reaction to steroid injection)：黏液樣物質 (mucinous material) 被柵欄狀組織球 (palisaded histiocytes) 圍繞，類似環狀肉芽腫 (granuloma annulare)。Courtesy of Dr Isabel Viana, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal.
Fig. 14.133 Reaction to steroid injection: mucinous material surrounded by palisaded histiocytes and mimicking granuloma annulare. Courtesy of Dr Isabel Viana, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal.
α-黑色素細胞刺激素類似物 (Alpha-melanocyte stimulating hormone analogues, melanotan I and II)
- Melanotan I 與 II 為 α-黑色素細胞刺激素 (alpha-melanocyte stimulating hormone) 之超強效類似物，具光保護 (photoprotective) 效果。它們似乎越來越常被想要曬出明顯古銅膚色的病人使用。雖然其並未取得此用途之許可，但可透過網路取得。其投予不僅誘發明顯之曬黑 (tanning)，亦誘發既存痣 (pre-existing nevi) 之增大與變深。這些痣之組織學尚未被詳細描述，但兩名病人中少數被切除之病灶並未顯示惡性 (malignancy) 之證據。