引言
- 美容皮膚科 (cosmetic dermatology) 是一個快速演進的產業。對「非手術」回春 (nonsurgical rejuvenation) 的需求，使可供患者使用的植入物與注射材料數量增加。遺憾的是，對這些製劑會發生發炎反應 (inflammatory reactions)。
- 填充劑 (fillers) 有數個類別，可為永久性或可吸收性 (Table 14.2)。填充劑要嘛是作為填補體積劑 (volumizers) 的聚合物 (polymers)，藉由佔據空間而產生效果；要嘛是可降解聚合物與微粒 (microparticles) 的組合。微粒作為宿主反應（常為膠原蛋白誘導，collagen induction）的支架 (lattice)，部分或完全地促成填充劑的效果。這些微粒可能隨時間被降解，也可能不被降解。
各類填充劑與其反應
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由於 silicone 遭禁用，故開發出 bovine collagen。儘管做了雙重皮膚試驗 (double skin testing)，仍有 1–3% 的過敏反應發生率。許多此類反應為局部紅斑與水腫，於注射後最初數週至數月內發生；不過也曾有報導在數年後出現復發性發炎。其他可能併發症包括局部眉間壞死 (localized glabellar necrosis)、肉芽腫 (granulomata) 與膿瘍形成 (abscess formation)。肉芽腫表現為治療部位的紅斑性結節，於注射後數月內出現；有時病灶在數年後才出現。膿瘍通常於注射後數週至數月發生。Polymethyl-methacrylate microspheres 與 bovine collagen（Artecoll、Arteplast 與 Artefill）是一種暫時性填充劑，使用 bovine collagen 溶液作為載體。患者罕見會發生微血管擴張 (telangiectasias)、肥厚性疤痕 (hypertrophic scarring)、過敏反應與肉芽腫形成。
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Hyaluronic acid 是一種暫時性填充劑，常用於矯正臉部摺痕與皺紋。Hyaluronic acid 填充劑有兩型：非動物來源（由細菌 Streptococcus equi 發酵而得）與動物來源（由雞冠取得）。過敏反應雖罕見，但曾有報導發生於高達 0.8% 的患者。注射部位反應最為常見，於注射後最初 14 天內出現暫時性紅斑、水腫與瘀青。延遲性反應較少見，於數週至數月後沿注射部位表現為紅斑性、堅實的結節。結節有兩型：肉芽腫性 (granulomatous) 與非肉芽腫性 (nongranulomatous)。肉芽腫反應的病因尚不明確。有推測認為它可能繼發於與非動物來源型發酵過程相關的雜質。Hyaluronic acid 的其他副作用包括無菌性膿瘍 (sterile abscesses)、色素沉著 (hyperpigmentation)，以及注射區域出現網狀青斑樣 (livedoid)、網狀型態。
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Hydroxyethylmethacrylate/ethylmethacrylate 碎片與 hyaluronic acid（DermaLive 與 DermaDeep）是一種永久性填充劑。它可導致水腫、硬結 (induration) 與肉芽腫性發炎。
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注射 poly-L-lactic acid（Newfill、Sculptra）與 polyacrylamide gel（PAAG；Aquamid）後，也曾見到異物肉芽腫 (foreign-body granulomata)。Hydroxy-polyethylene/hydroxyl-polypropylene（Profill）也與脂肪萎縮 (lipoatrophy) 相關。
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Calcium hydroxylapatite 是一種由 calcium hydroxylapatite 微球構成的可吸收性填充劑，可刺激內源性膠原蛋白生成。偶爾發生肉芽腫性反應。
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Polytetrafluoroethylene（Gore-Tex）曾用於唇部增大 (lip augmentation)，並導致帶有膿疱的潰瘍性結節。
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即發型反應 (immediate-type reactions)，如紅斑、水腫與瘀青，也曾於其他填充劑被描述，包括 hydroxy-polyethylene/hydroxyl-polypropylene（Profill）、含 polyacrylamide 之產品，以及 poly-L-lactic acid。
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感染是任何美容處置後的潛在併發症。早期感染於 2 週內發生，通常繼發於細菌，如 S. aureus 或 Streptococcus。晚期感染可能源於非典型分枝桿菌 (atypical mycobacteria)，如 Mycobacterium chelonae、Mycobacterium fortuitum，以及膿瘍。
組織學特徵 (Histologic features)
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Silicone 結節在真皮、皮下組織與骨骼肌內含有多個空泡 (vacuoles)。空泡大小與形狀不一，類似瑞士乳酪 (Swiss cheese)。這些其實是 silicone 於處理過程中流失所留下的空隙。它們被巨細胞 (giant cells) 與含有胞質內空泡 (intracytoplasmic vacuoles) 的組織球 (histiocytes) 所包圍；後者可能模擬脂肪母細胞 (lipoblasts)。此外，silicone 中的雜質會在巨細胞內造成具雙折射性 (birefringent) 的異物。周圍也可能注意到纖維化 (fibrosis)。Polydimethylsiloxane/polyvinyl pyrrolidone 中的 silicone 顆粒太大，無法被組織球吞噬。該材料誘發異物巨細胞反應 (foreign body giant cell reaction) 與纖維化。顆粒被辨識為囊狀空間 (cystic spaces) 內半透明、鋸齒狀的結構。
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Bovine collagen 與 human collagen 的區別在於其較淡的嗜伊紅色 (eosinophilic color)、較粗的束 (bundles)，以及較無定形、缺乏細胞 (acellular) 的外觀。當高度過敏的患者出現復發性發炎反應時，植入的膠原蛋白內可見血管周圍單核細胞浸潤 (perivascular mononuclear cell infiltrate)，混雜有嗜中性球 (neutrophils)、單核細胞 (mononuclear cells) 與嗜酸性球 (eosinophils)。
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早期肉芽腫性結節由單核細胞、巨細胞、嗜酸性球、嗜中性球與漿細胞 (plasma cells) 的混合物組成，這些細胞包圍但不浸潤膠原蛋白植入物。晚期病灶具有更密集且更深的浸潤。不見雙折射性物質。相對地，polymethyl-methacrylate microspheres 與 bovine collagen（PMAA）（Artecoll）所致的結節含有瀰漫性與結節性的肉芽腫浸潤，包圍著囊狀空間，模擬脂肪細胞並呈瑞士乳酪外觀。位於這些空間中央者，為非雙折射性 (nonbirefringent)、圓形、半透明、邊界清楚的異物 (Fig. 14.123)。此異物即 PMMA 微球，它也誘發周圍纖維化。此纖維化促成填充效果。Hyaluronic acid 與 polyhydroxyethylmethacrylate（HEMA）/ethylmethacrylate（EEMA）（DermaLive、DermaDeep）的反應，在組織學上與 Artecoll 非常相似，因為它們也含有 methacrylate 微球，但其異物外觀較呈多角形 (polygonal)。DermaLive 曾被描述有異物鈣化 (calcification)。兩種反應中皆可能出現星狀體 (asteroid bodies)。
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Human-derived bioengineered collagen 是作為 bovine collagen 的替代品而開發。大多數反應為注射部位的局部瘀青，但曾有罕見的肉芽腫性反應報導。
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與 hyaluronic acid 注射相關的非肉芽腫性發炎結節，特徵為淺層與深層的血管周圍與附屬器周圍 (periadnexal) 單核細胞浸潤，並夾雜數個嗜酸性球。看不到植入的 hyaluronic acid。相對地，肉芽腫性結節含有顯著的結節性浸潤，由異物巨細胞、組織球與嗜酸性球組成，包圍著以 Alcian blue（pH 2.7）染色的嗜鹼性異物 (basophilic foreign material) 池。Polyacrylamide gel（Aquamid）具有相似特徵，但藉由嗜鹼性異物中夾雜壞死組織 (necrotic tissue) 而與注射的 hyaluronic acid 區別。
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作為膠原蛋白植入物後果而見到的膿瘍，顯示密集的嗜中性球浸潤，混雜漿細胞、組織球與單核細胞。巨細胞包圍植入的膠原蛋白，並可能出現肉芽腫。
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Poly-L-lactic acid（Newfill、Sculptra）結節為肉芽腫性，藉由巨細胞內尖刺狀 (spiky)、長條形半透明小體而辨識 (Fig. 14.124)。它們形狀不規則且具雙折射性。
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對 Bio-Alcamid（polyalkylimide gel）的反應顯示柵欄狀肉芽腫 (palisading granulomas)，伴散在的巨細胞，以及中央的無定形物質區域，可能模擬深部環狀肉芽腫 (deep granuloma annulare) 或類風濕結節 (rheumatoid nodule) (Fig. 14.125)。
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由 polytetrafluoroethylene（Gore-Tex）所致的潰瘍，顯示大小不一的材料絲線 (threads)，被嗜中性球與肉芽組織 (granulation tissue) 所包圍 (Fig. 14.126)。
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感染性病灶依致病微生物而呈現多變的所見。分枝桿菌感染可能表現為肉芽腫性結節，需做適當的組織染色與培養。
圖 14-122：對 Restylane 的結節：沿頸部摺痕呈線狀排列的結節。
Fig. 14.122 Restylane nodules: linear arrangement of nodules along the neck creases.
圖 14-123：(A) 對 poly-L-lactic acid 填充劑的臨床反應。(B) 對 poly-L-lactic acid 的反應，肉芽腫內含尖刺狀半透明物質。承蒙台灣台南成功大學醫院 Chao-Kai Hsu, MD、Sheau-Chiou Chao 與 Julia Yu-Yun 惠賜。
Fig. 14.123 (A) Clinical reaction to poly-L-lactic acid filler. (B) Reaction to a poly-L-lactic acid with granulomas containing spiky translucent material. By courtesy of Chao-Kai Hsu, MD, Sheau-Chiou Chao, and Julia Yu-Yun, National Cheng Kung University Hospital, Tainan, Taiwan.
圖 14-124：對 Artecoll 的反應：注意異物肉芽腫反應 (foreign body granulomatous reaction) 與典型的瑞士乳酪外觀 (Swiss cheese appearance)。
Fig. 14.124 Reaction to Artecoll: note the foreign body granulomatous reaction and the typical Swiss cheese appearance.
圖 14-126：對 Gore-Tex 的反應：網狀物 (mesh) 被密集的纖維組織所包圍。
Fig. 14.126 Reaction to Gore-Tex: the mesh is surrounded by dense fibrous tissue.
圖 14-127：鋁肉芽腫 (Aluminum granuloma)：可見多個帶有疤痕的凹陷性結節。取自已故 N.P. Smith, MD 之收藏，英國倫敦皮膚科研究所 (Institute of Dermatology, London, UK)。
Fig. 14.127 Aluminum granuloma: multiple depressed nodules with scarring are evident. From the collection of the late N.P. Smith, MD, Institute of Dermatology, London, UK.
圖 14-128：鋁肉芽腫 (Aluminum granuloma)：皮下脂肪內有密集的發炎細胞浸潤。
Fig. 14.128 Aluminum granuloma: there is a dense inflammatory cell infiltrate within the subcutaneous fat.
表 14-2：美容微植入物 (Esthetic microimplants)。
Table 14.2 Esthetic microimplants
圖 14-125：對 Bio-Alcamid 的反應：中央的壞死性膠原變性 (central necrobiosis) 伴周圍一圈組織球，與環狀肉芽腫 (granuloma annulare) 有顯著相似性。
Fig. 14-125 (caption embedded in image / 圖說烘焙於圖內)