Mercury
Mercury
臨床特徵 (Clinical Features)
汞 (mercury) 暴露可在各種情況下發生。它以三種不同形式存在：金屬汞 (metallic mercury)、無機汞 (inorganic mercury) 與有機汞 (organic mercury)。
- 金屬汞 (metallic mercury) 在室溫下為液態，存在於加熱汞合金 (amalgam) 與油漆所產生的蒸氣中，以及汞溫度計中。
- 無機汞鹽 (inorganic mercurial salts) 可能存在於瀉劑、殺蟲劑、消毒劑與殺菌劑中。
- 有機汞化合物 (organomercurials) 被用作工業用抗真菌劑。
對金屬汞 (metallic mercury) 的皮膚反應包括汞肉芽腫 (mercury granuloma) 與汞疹 (mercury exanthem，即汞所誘發的 AGEP)。汞肉芽腫 (mercury granuloma) 發生於穿刺性皮膚傷口之後，例如可能源自溫度計破裂、企圖殺人或自殺。患者在植入部位呈現膚色至紅色或色素沉著的結節。皮下注射汞後出現膜性脂肪壞死 (membranous fat necrosis) 亦曾有記載。汞疹 (mercury exanthem) 發生於先前已致敏的患者暴露於金屬汞之後（例如可能在打破溫度計後發生）。此疹表現為鮮明的紅斑，特別侵犯身體的屈側部位（即所謂的「狒狒症候群 (Baboon syndrome)」）。侵犯兩側大腿上端前內側面的倒 V 形紅斑為其特徵。常發展出無菌性膿疱，並可能出現紫斑成分。通常存在發熱與周邊血液白血球增多。此皮膚病以脫屑方式消退。
外用汞乳膏曾被（且在某些國家至今仍被）用作皮膚漂白劑。持續且長期使用會導致侵犯屈側的石板灰色色素沉著。眼瞼、鼻唇溝與頸部皺褶為其好發部位。
非經腸道使用汞會導致牙齦色素沉著。急性汞中毒後曾有苔癬樣藥物反應 (lichenoid drug reaction) 的記載。
牙科工作者因暴露於汞或汞鹽而有發生過敏性接觸性皮膚炎 (allergic contact dermatitis) 的風險。
汞也可能與兒童的掌蹠脫皮（粉紅病 (pink disease)、肢端痛症 (acrodynia)、紅腫症 (erythredema)）、掌蹠角化過度 (palmar/plantar hyperkeratosis)，以及黑色棘皮症樣 (acanthosis nigricans-like) 皮膚病灶相關。由於藥物與環境中汞的管控，粉紅病 (pink disease) 如今罕見。此病況仍偶有所見，且在開發中國家可能為一問題。它在嬰兒與幼童於慢性汞暴露後發生，例如暴露於尿布粉、瀉劑、油漆、螢光燈泡或其他家庭來源。其特徵為鼻尖、手指與腳趾出現特徵性的疼痛性腫脹與粉紅色變。隨著病況消退，掌蹠出現劇烈出汗與脫屑。男性不育為其潛在的長期後遺症。
腎上腺、肌肉與腦（圖 14.90）。銀質沉著症 (argyria) 最初在牙齦呈現為石板藍色線，乃因金屬銀與硫化銀沉積所致。皮膚表現侵犯臉部、頸部與手背的日曬部位。指甲亦可能受累。眼部受累表現為藍灰色至棕黑色的色變。
使用硫化汞 (mercuric sulfide，朱砂 cinnabar) 在刺青中提供紅色，可能併發苔癬樣與肉芽腫性發炎反應。對汞的偽淋巴瘤樣 (pseudolymphomatous) 反應亦曾有記載。
汞合金刺青 (amalgam tattoo) 反應於他處討論。
局部性銀質沉著症 (localized argyria) 曾因銀耳環、矯正手術、針灸、銀器擦拭，以及外用 silver sulfadiazine 而有記載。在缺乏臨床資訊的情況下，可能誤診為藍色痣 (blue nevus)。
組織學特徵 (Histologic Features)
銀質沉著症 (argyria) 源自金屬銀與硫化銀的沉積。色素沉著因日光使銀還原（類似攝影沖洗過程）而加深。此外亦有表皮黑色素合成增加。
銀顆粒可見於與血管及附屬器基底膜相關之處，並位於真皮彈性纖維鄰近處（圖 14.91）。其直徑小於 1.0 µm，在 hematoxylin and eosin 染色切片中呈棕黑色。罕見情況下，銀質沉著症 (argyria) 可與褐黃病 (ochronosis) 有部分重疊。在超微結構上，銀顆粒可能被膜包覆於巨噬細胞溶酶體 (macrophage lysosomes) 內，或自由地位於真皮中。診斷可藉由 X 光顯微分析 (X-ray microanalysis) 加以確認。
組織學特徵 (Histologic Features)
汞色素為棕黑色、圓形且不透明，直徑可達 340 µm（圖 14.92）。除了細胞外的真皮沉積外，顆粒亦見於巨噬細胞內。它們局部分布於淺層血管周圍，並與結締組織成分相關。
汞肉芽腫 (mercury granulomata) 的特徵為局部壞死合併游離汞球，其周圍環繞著強烈的異物肉芽腫性反應，含淋巴細胞、組織細胞 (histiocytes)、漿細胞、嗜中性球，以及數量不一的嗜酸性球。潰瘍常見，表皮可能呈現偽上皮瘤樣增生 (pseudoepitheliomatous hyperplasia)。
汞疹 (mercury exanthem) 的特徵為角質層下與／或表皮內膿疱，除了大量嗜中性球外，可能含有棘解性角質形成細胞 (acantholytic keratinocytes)。背景海綿水腫 (spongiosis) 通常明顯可見。真皮乳頭常呈水腫，偶爾表皮下水疱形成 (subepidermal vesiculation) 為一特徵。淺層真皮中存在淋巴細胞與組織細胞的血管周圍浸潤，伴隨顯著的嗜中性球與數量不一的嗜酸性球。在相當比例的病例中，白血球碎裂性血管炎 (leukocytoclastic vasculitis) 可能為一特徵。
慢性局部暴露於汞之後的皮膚色素沉著，其特徵為表皮黑色素增加，伴隨乳頭層真皮 (papillary dermis) 中的汞顆粒。鐵染色 (iron stains) 為陰性。
粉紅病 (pink disease) 的特徵為汗腺增生與非特異性真皮發炎細胞浸潤。
圖 14.90：銀質沉著症 (argyria)：可見顯著的石板藍色色素沉著；眼睛亦受影響。承蒙英國倫敦皮膚科學研究所 (Institute of Dermatology, London, UK) 惠予提供。
Fig. 14.90 Argyria: there is striking slate-blue pigmentation; the eyes are also affected. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 14.91：銀質沉著症 (argyria)：注意勾勒出汗腺上皮基底膜輪廓的細小銀顆粒。
Fig. 14.91 Argyria: note the fine silver granules outlining the basement membrane of the sweat gland epithelium.
圖 14.92：汞色素沉著 (mercury pigmentation)：圓形黑色的汞沉積物被化膿性肉芽腫 (suppurative granuloma) 所環繞。
Fig. 14.92 Mercury pigmentation: the round black deposit of mercury is surrounded by a suppurative granuloma.
圖 14.93：昏迷水疱 (coma blister)：可見一表皮下水疱。沿水疱底部有再上皮化 (re-epithelialization)。
Fig. 14.93 Coma blister: there is a subepidermal blister. Re-epithelialization along the floor is present.