黏液水腫性苔癬／硬化性黏液水腫 (Lichen myxedematosus/scleromyxedema)
黏液水腫性苔癬／硬化性黏液水腫 (Lichen myxedematosus/scleromyxedema)
臨床特徵 (Clinical Features)
依最初的分類，這種成人罕見疾病有四種亞型。¹ 分別為：
- 全身性苔癬樣丘疹疹 (generalized lichenoid papular eruption)（圖 13.169 與 13.170）；
- 離散性丘疹型 (discrete papular variant)，表現為軀幹與四肢上數量少得多的膚色丘疹（圖 13.171）；
- 局限性與全身性苔癬樣斑塊 (localized and generalized lichenoid plaques)，模擬扁平苔癬 (lichen planus)；
- 蕁麻疹樣或結節性病灶 (urticarial or nodular lesions)，常演變為全身性丘疹型。²,³
隨著後續新疾病實體的劃分，這套分類的有效性受到質疑。⁴ 黏液水腫性苔癬 (lichen myxedematosus) 現分為三型：⁵–⁸
- 局限型 (a localized form)，包含數種變異型：發生於任何部位的離散性丘疹病灶、肢端持續性丘疹性黏液病 (acral persistent papular mucinosis)（見下文）、自癒性丘疹性黏液病 (self-healing papular mucinosis)（見下文）、嬰兒期丘疹性黏液病 (papular mucinosis of infancy)（見下文）、以及結節性黏液病 (nodular mucinosis)；
- 全身型 (a generalized form, scleromyxedema)，特徵為苔癬樣丘疹 (lichenoid papules)、硬結與增厚的皮膚、以及單株球蛋白血症 (monoclonal gammopathy)；依定義，甲狀腺功能必為正常；
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導致繫綁 (tethering) 與活動受限，因而可能造成指端硬化 (sclerodactyly)、小口畸形 (microstomia) 與面具樣面容 (mask-like facies)（圖 13.172）。⁴,¹¹ 眉間皮膚的廣泛侵犯有時會造成獅面樣外觀 (leonine appearance)。¹¹,¹³ 曾有報告一名罕見病人具獅面容 (leonine facies) 並伴有模擬淋巴瘤 (lymphoma) 的腫瘤樣結節。¹⁴ 缺乏肢端鈣化與無雷諾現象 (Raynaud phenomenon) 有助於將本病與硬皮病 (scleroderma) 區別。黏膜通常不受侵犯。³ 病灶可有不等程度的搔癢。
偶有全身性症狀的報告。曾描述過食道蠕動消失 (esophageal aperistalsis)、周邊神經病變 (peripheral neuropathy)、近端肌病變 (proximal myopathy)、以及心臟與腦血管疾病。⁴,¹¹,¹⁵,¹⁶ 內臟侵犯少有屍檢確認，因此這些關聯許多可能僅為巧合。然而神經學表現報告最為頻繁，可能具有意義。包括急性精神病 (acute psychoses)、腦病變 (encephalopathy) 與昏迷、癲癇樣發作 (epileptiform seizures)、失語 (aphasia)、記憶喪失、憂鬱、以及運動功能障礙。⁹,¹⁵–¹⁸ 皮膚神經症候群 (Dermatoneuro syndrome) 描述一種罕見的中樞神經系統 (CNS) 疾病表現，病人出現高燒、流感樣症狀，繼而發作 (seizures) 與昏迷。¹⁶,¹⁹,²⁰ 腕隧道症候群 (Carpal tunnel syndrome) 亦相當常被報告。²¹–²³ 肺部侵犯並不少見，由限制性或阻塞性疾病與肺高壓 (pulmonary hypertension) 組成。¹⁶,²⁴ 類似於硬皮病 (scleroderma) 所見的腎臟疾病則罕見。²⁵,²⁶ 黏液水腫性苔癬與腫瘤之間通常無關聯，但曾有報告病人伴有潛在的何杰金氏淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma)、骨髓性白血病 (myeloid leukemia)、肝細胞癌 (hepatocellular carcinoma)、胸腺癌 (thymic carcinoma) 與精原細胞瘤 (seminoma)。¹⁶,²⁷–²⁹ 亦曾記載過罕見與 HIV 感染相關的病例。³⁰,³¹ 進一步的關聯包括慢性 C 型肝炎 (chronic hepatitis C) 與皮肌炎 (dermatomyositis)。³²–³⁴ 後者的發現頗為有趣，因為過去與 scleromyxedema 相關描述的是發炎性肌病變 (inflammatory myopathy) 而非皮肌炎。³⁵ 有人提出肌病變的發生與不良預後相關。³⁵ 曾有報告一例與免疫性血小板減少症 (immune thrombocytopenia) 及非典型結節性病灶相關的病例。³⁶
- 非典型或中間型 (an atypical or intermediate form)，病人可能有全身性病灶但無全身性症狀／球蛋白血症、有局限性病灶但伴全身性症狀／球蛋白血症、或其他無法嚴格符合局限型或全身型任一標準的表現。全身型黏液水腫性苔癬 (scleromyxedema) 男女發生率相當，最常見於第四與第五個十年。³ 它常表現於手與腕部，但很快變為全身性，雖然病灶特別見於手、肘、頸、面與上軀幹。⁹–¹¹ 顯著的線狀丘疹 (linear papules) 可明顯見於前額、頸、腋下與耳後。¹² 這些丘疹小，直徑 2–3 mm，呈白色或紅斑色，且常具蠟樣質地。它們傾向融合形成浸潤性斑塊，當伴有其下皮膚硬化與增厚 (scleromyxedema) 時，結果
Scleromyxedema 通常（但非必然）與一種副蛋白血症 (paraproteinemia) 相關；最常見為帶 lambda 輕鏈的 IgG。¹¹,¹⁷,³⁷–⁴⁰ 偶為 IgM 或 IgA 型。³ 偶有與
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A
表皮可能正常、棘層肥厚 (acanthotic) 或萎縮 (atrophic)，有時可見伴有角化不全 (parakeratosis) 的過度角化 (hyperkeratosis)。在早期病灶中，可見星狀纖維母細胞 (stellate fibroblasts) 位於網狀真皮 (reticular dermis) 內紊亂的膠原纖維之間（圖 13.173 與 13.174）。³,⁷ 乳頭層真皮 (papillary dermis) 不受影響。有時可見肥大細胞 (mast cells) 數目增加。²⁹ 局灶性黏液 (mucin) 沉積容易辨識（圖 13.175）。² 淺層真皮常見輕微的血管周慢性發炎細胞浸潤。
B
在較嚴重的 scleromyxedema 變異型中，纖維母細胞數目眾多，因而導致真皮的纖維化與增厚（圖 13.176–13.178）。⁴,⁴⁵ 黏液沉積可能較不明顯甚至缺如。¹² 偶有報告彈性纖維減少。³ 淺層血管周圍常見慢性發炎細胞浸潤。
曾描述一種較不常見的肉芽腫性變異型 scleromyxedema (granulomatous variant)，其中有伴巨細胞 (giant cells) 的間質性組織球浸潤 (interstitial histiocytic infiltrate)，類似於環狀肉芽腫 (granuloma annulare) 或間質性肉芽腫性皮膚炎 (interstitial granulomatous dermatitis)。⁴⁵–⁴⁹ 雖然黏液增加，但顯著的星狀纖維母細胞與緻密的膠原束 (dense bundles of collagen) 並非其特徵。此變異型可能較先前所認知的更為常見，在某一系列中佔接近 30% 的病例。⁴⁵
超微結構研究顯示活躍的纖維母細胞，特徵為豐富的粗糙內質網 (rough endoplasmic reticulum) 與高基氏體 (Golgi apparatus)、粒線體數目增加、以及伴有膠原沉積的細胞質內含物。⁵⁰
與多發性骨髓瘤 (multiple myeloma) 的關聯亦曾被注意到，但發生於不到 10% 的病人。⁵,⁹
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and histologic features)
黏液水腫性苔癬 (lichen myxedematosus) 的致病機轉不明。並無證據顯示副蛋白 (paraprotein) 是造成纖維母細胞增生的原因。然而，scleromyxedema 病人的血清已被證實含有一種非副蛋白相關的纖維母細胞生長因子 (nonparaprotein-associated fibroblast growth factor)。此尚需進一步鑑定。⁸,⁴¹ 不過有些證據顯示副蛋白可能具有促黏液生成 (mucinogenic) 的特性。⁴²,⁴³ 在組織培養中生長的纖維母細胞，產生的玻尿酸 (hyaluronic acid) 與硫酸化糖胺聚醣 (sulfated glycosaminoglycans) 量大於正常對照組。⁴⁴ 以 H³-羥脯胺酸 (H3-hydroxyproline) 測定的膠原合成則減少。
免疫螢光研究在 35% 的病例中於網狀真皮或表皮正下方顯示有免疫球蛋白 (immunoglobulin)（IgG，較少為 IgM）。¹³ 間接免疫螢光 (indirect immunofluorescence) 必為陰性。
全身性侵犯僅罕有記載。在單一病例報告中，曾描述黏液沉積於內臟血管的外膜 (adventitia) 與腎乳頭 (renal papillae)。⁹,⁵⁰ 在一名 scleromyxedema 病人中，亦曾描述於直腸黏膜與肌肉內。此是否代表真正的原發性侵犯，抑或是次發、無關聯的現象，並不確定。在一個特別不尋常的病例中，於腎臟發現系統性硬化症 (systemic sclerosis) 的特徵。⁹ 在缺乏進一步硬皮病樣病灶的屍檢證據下，腎臟血管與腎絲球的變化可能反映了未被認出的 scleromyxedematous 病理。亦曾報告脫髓鞘 (demyelination) 與局灶性膠質增生 (focal gliosis)。¹³,⁵¹ 然而，屍檢研究通常未顯示廣泛黏液病 (mucinosis) 的證據，且絕大多數病例的病理變化很可能侷限於皮膚。
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A
B
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
僅根據組織病理特徵，可能無法將 scleromyxedema 與腎源性系統性纖維化 (nephrogenic systemic fibrosis) 區別。⁵² 兩種疾病皆顯示皮膚內梭形細胞 (spindled cells) 增生並伴有黏液增加。在兩種疾病中，梭形細胞皆對 CD34、factor XIIIa 與 procollagen I 染色。雖然與臨床參數的對照對於兩者最終的區別至關重要，但浸潤的深度可能是一個有用的鑑別特徵。⁵³,⁵⁴ 在 scleromyxedema 中，浸潤侷限於中至深層真皮，而在腎源性系統性纖維化 (nephrogenic systemic fibrosis) 中，過程始於真皮但亦延伸進入皮下脂肪的隔膜 (septa)。在缺乏足夠臨床資訊時，黏液水腫性苔癬 (lichen myxedematosus) 既成病灶所見的變化可能與皮膚纖維瘤 (dermatofibroma) 所見者混淆。前者缺乏表皮變化、多形性 (polymorphism) 以及增生周邊膠原束的玻璃樣變 (hyalinization)。
圖 13-168：脛前黏液水腫 (pretibial myxedema)：黏液 (hyaluronic acid) 以 Alcian blue 呈陽性染色。
Fig. 13.168 Pretibial myxedema: the mucin (hyaluronic acid) stains positively with Alcian blue.
圖 13-169：黏液水腫性苔癬 (lichen myxedematosus)：紅斑性丘疹廣泛分布於前臂。左手背可見一較瀰漫的斑塊。
Fig. 13.169 Lichen myxedematosus: erythematous papules are widely distributed over the forearms. A more diffuse plaque is present over the dorsum of the left hand.
圖 13-170：黏液水腫性苔癬 (lichen myxedematosus)：肘前窩 (antecubital fossa) 內可見眾多丘疹。承蒙 R.A. Marsden 醫師惠贈，St George’s Hospital, London, UK。
Fig. 13.170 Lichen myxedematosus: numerous papules are present in the antecubital fossa. By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.
圖 13-171：黏液水腫性苔癬 (lichen myxedematosus)：此為離散性丘疹型 (discrete papular form) 的範例，於前腕顯示少數丘疹。承蒙 R.A. Marsden 醫師惠贈，St George’s Hospital, London, UK。
Fig. 13.171 Lichen myxedematosus: this is an example of the discrete papular form showing small numbers of papules on the anterior wrist. By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.
圖 13-172：(A, B) 硬化性黏液水腫 (scleromyxedema)：此嚴重受侵犯的病人於前額顯示硬化 (sclerosis) 與線狀丘疹 (linear papules)。注意其緊縮、面具樣面容 (mask-like facies)。承蒙 R.A. Marsden 醫師惠贈，St George’s Hospital, London, UK。
Fig. 13.172 (A, B) Scleromyxedema: this severely affected patient shows sclerosis and linear papules on the forehead. Note the pinched, mask-like facies. By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.
圖 13-173：黏液水腫性苔癬 (lichen myxedematosus)：淺層真皮可見黏液 (mucin) 增加。
Fig. 13.173 Lichen myxedematosus: increased mucin is evident in the superficial dermis.
圖 13-174：(A, B) 黏液水腫性苔癬 (lichen myxedematosus)：膠原纖維被黏液沉積廣泛分隔。纖維母細胞數目增加。
Fig. 13.174 (A, B) Lichen myxedematosus: the collagen fibers are widely separated by mucin deposits. Fibroblasts are increased in number.
圖 13-175：黏液水腫性苔癬 (lichen myxedematosus)：以膠體鐵 (colloidal iron) 染色凸顯黏液沉積。
Fig. 13.175 Lichen myxedematosus: staining with colloidal iron emphasizes the mucin deposits.
圖 13-176：硬化性黏液水腫 (scleromyxedema)：真皮明顯增厚。可見纖維化與纖維母細胞數目增加。
Fig. 13.176 Scleromyxedema: the dermis is markedly thickened. There is fibrosis and increased numbers of fibroblasts are evident.