營養不良性皮膚鈣質沉著症 (Dystrophic Calcinosis Cutis)
臨床特徵 (Clinical Features)
-
在此型——亦即鈣質沉著症 (calcinosis) 最常見的變異型——病變局限於真皮 (dermis) 與皮下組織 (subcutaneous tissues)，不侵犯內臟器官。此型鈣質沉著症總是發生於先前已受損的組織，無論該損傷是由外在因子所致，或為某種疾病的結果。此變異型也包含由局部塗抹化學物質或藥物所誘發的醫源性皮膚鈣質沉著症 (iatrogenic calcinosis cutis)。
-
在局部型 dystrophic calcinosis cutis 中，其潛在的異常本質上可能是發炎性或創傷性，例如痤瘡疤痕 (acne scars)、燒傷 (burns)、脂肪壞死 (fat necrosis) 或皮下及肌肉內注射。鈣化 (calcification) 與壞死 (necrosis) 曾被報導發生於腦電圖 (electroencephalography) 與肌電圖 (electromyography) 之後。鈣化是胰臟疾病相關脂膜炎 (pancreatic disease-associated panniculitis) 的特徵，亦見於新生兒皮下脂肪壞死 (subcutaneous fat necrosis of the newborn) 的較陳舊病灶中。
-
耳廓鈣化 (auricular calcification，亦稱「石化耳 (petrified ear)」) 可因軟骨炎 (chondritis)、創傷或凍傷 (frostbite) 而發生。較少見的情況下，其與全身性疾病及內分泌病變相關的高鈣血症 (hypercalcemia) 有關。
-
營養不良性鈣化 (dystrophic calcification) 的一個獨特例子是嬰兒足跟皮膚鈣質沉著症 (infantile calcinosis cutis of the heel)，在出生後約 1 年於曾因放血 (venesection) 而接受多次足跟穿刺的嬰兒身上發展出鈣化性真皮結節。曾有一罕見案例描述其為乳癌放射治療 (radiation therapy for breast cancer) 的併發症。亦曾報導一例罕見的、繼發於皮膚暴露於氯化鈣 (calcium chloride) 溶液後的案例。
-
局部型 dystrophic calcinosis 亦可使上皮性囊腫 (epithelial cysts) 或腫瘤併發此病變 (Fig. 13.144)。其特別見於毛根鞘囊腫 (trichilemmal cysts) 的角質 (keratin) 內。鈣化可發生於許多附屬器腫瘤 (adnexal tumors)，例如毛母質瘤 (pilomatrixoma)、促結締組織增生性毛根鞘上皮瘤 (desmoplastic trichoepithelioma) 與微囊性附屬器癌 (microcystic adnexal carcinoma)。其在基底細胞癌 (basal cell carcinoma) 中遠較鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma) 為常見。甲下表皮包涵體 (subungual epidermoid inclusions) 為甲床 (nail bed) 的罕見腫瘤，其中可能發生鈣化。
-
皮膚鈣質沉著症亦曾被記載發生於靜脈注射氯化鈣 (calcium chloride)、磷酸鹽 (phosphate) 與葡萄糖酸鈣 (gluconate) 之後（醫源性皮膚鈣質沉著症 iatrogenic calcinosis cutis）(Fig. 13.145)。病灶由多個紅斑性結節組成，可發生潰瘍。其通常在暴露後數週內發展。深部軟組織鈣化曾被描述與 pentazocine 及 pitressin 相關。亦曾報導腎功能不全 (renal insufficiency) 病人在使用含鈣的 heparin 後出現類似反應。
-
廣泛性營養不良性鈣化 (widespread dystrophic calcification) 最常見為結締組織疾病 (connective tissue disease) 的後遺症 (Figs 13.146 and 13.147)。伴有骨形成的局部型營養不良性鈣化亦曾被描述於混合性結締組織病 (mixed connective tissue disease)。皮肌炎 (dermatomyositis)，尤其在兒童，可併發皮膚及皮下組織、肌肉與肌腱的廣泛鈣質沉積，且此營養不良性鈣化可能為其表現的徵象。
609 Calcinosis cutis
-
硬皮病 (scleroderma)，尤其是 CREST 變異型，傾向於呈現局部的鈣質沉積，特別在指（趾）端及骨突處。指尖病灶是雷諾現象 (Raynaud phenomenon) 病人（無論是否有潛在結締組織疾病）的常見表現，亦曾被報導於一位有 Sjögren syndrome 但無 Raynaud syndrome 的病人。系統性紅斑性狼瘡 (systemic lupus erythematosus) 與鈣質沉著症的關聯並不常見。其通常為偶然的放射學發現，最常見於臀部及四肢，且不伴隨脂膜炎 (panniculitis)。其多發生於患有嚴重急性疾病的病人，包括心臟、腎臟或中樞神經系統 (CNS) 表現者。其似乎亦與高劑量皮質類固醇 (corticosteroids) 及肌炎 (myositis) 相關。併發於盤狀紅斑性狼瘡 (discoid lupus erythematosus) 與亞急性紅斑性狼瘡 (subacute lupus erythematosus) 的鈣化僅限於零星的病例報告。狼瘡性脂膜炎 (lupus panniculitis) 及其他類型的脂膜炎（包括胰臟性脂肪壞死 pancreatic fat necrosis）亦可能與鈣化相關。遲發性皮膚型紫質症 (porphyria cutanea tarda) 病人甚少發展出皮膚鈣質沉著症。病灶最常見於頭皮、頸部、耳前區及手部，且較易發生於有硬皮病樣 (sclerodermoid) 病變的病人。鈣質亦沉積於遺傳性結締組織疾病，尤其是 Werner syndrome、彈性纖維假黃瘤 (pseudoxanthoma elasticum, PXE) 與 Ehlers-Danlos syndrome，在這些疾病中，小型鈣化結節通常於骨突處的萎縮性疤痕 (atrophic scars) 內發展。另一方面，PXE 中的營養不良性鈣化亦可能表現為位於受潛在疾病侵犯區域的大型、疼痛、搔癢的結節。
-
Albright 遺傳性骨營養不良 (Albright hereditary osteodystrophy) 是一種與標的器官對副甲狀腺素 (parathyroid hormone) 阻抗相關的遺傳性疾病。病人於嬰兒期或兒童期出現肥胖、矮小身材、輕度智能不足、第四與第五掌骨縮短、皮膚鈣化、皮膚骨瘤 (osteoma cutis)，以及鈣化性腱膜纖維瘤樣 (calcifying aponeurotic fibroma-like) 病灶。其皮膚病灶典型為位於軀幹及四肢的多發性紅斑至紫斑性丘疹、斑塊與結節。
-
伴有血栓形成的血管鈣化 (vascular calcification with thrombosis) 可導致網狀青斑 (livedo reticularis)、潰瘍與壞疽 (gangrene)，特別侵犯手部、手指、足趾及小腿（即所謂的臨床鈣化防禦 calciphylaxis）。常見的併發症為敗血症 (sepsis)，且此常導致死亡。病人通常患有慢性腎衰竭 (chronic renal failure) 並伴有高磷血症 (hyperphosphatemia) 及副甲狀腺機能亢進 (hyperparathyroidism)。其他與 calciphylaxis 相關的情況包括維生素 D 與 A 過多症 (hypervitaminosis D and A)、高鈣血症、原發性或續發性副甲狀腺機能亢進、AIDS 及蛋白質 C 缺乏症 (protein C deficiency)。Calciphylaxis 的確切機轉尚不清楚，但似乎與鈣及／或磷代謝的失衡有關。罕見情況下，此病發生於鈣與磷濃度正常的病人。
-
鈣化曾被描述於腎源性全身性纖維化 (nephrogenic systemic fibrosis) 病人，與皮膚病灶以及筋膜 (fascia) 與肌肉相關。此疾病中鈣化的病因仍有爭議。有些人認為其為營養不良性過程的一部分而續發產生，另一些人則主張鈣化是病理過程本身固有的，特別是因其亦見於血管中，呈現類似 calciphylaxis 的模式。
圖 13-144：營養不良性皮膚鈣質沉著症 (dystrophic calcinosis cutis)：此破裂的囊腫 (ruptured cyst) 內發生了鈣化。
Fig. 13.144 Dystrophic calcinosis cutis: calcification has developed in this ruptured cyst.
圖 13-145：醫源性皮膚鈣質沉著症 (iatrogenic calcinosis cutis)：此廣泛的真皮鈣化 (dermal calcification) 繼發於葡萄糖酸鈣 (calcium gluconate) 輸注之後。
Fig. 13.145 Iatrogenic calcinosis cutis: this widespread dermal calcification followed calcium gluconate infusion.
圖 13-146：營養不良性皮膚鈣質沉著症 (dystrophic calcinosis cutis)：此大型沉積物伴有局部潰瘍 (focal ulceration) 與經表皮排出 (transepidermal elimination)。承蒙 Institute of Dermatology, London, UK 提供。
Fig. 13.146 Dystrophic calcinosis cutis: this large deposit is associated with focal ulceration and transepidermal elimination. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 13-147：營養不良性皮膚鈣質沉著症 (dystrophic calcinosis cutis)：可見多發性的指（趾）部沉積物。承蒙 Institute of Dermatology, London, UK 提供。
Fig. 13.147 Dystrophic calcinosis cutis: multiple digital deposits are present. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 13-148：轉移性皮膚鈣質沉著症 (metastatic calcinosis cutis)：可見大量沉積物，其中許多已潰瘍。承蒙 R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK 提供。
Fig. 13.148 Metastatic calcinosis cutis: there are gross deposits, many ulcerated. By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.