黑尿症 (Alkaptonuria)
臨床特徵 (Clinical Features)
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本症為一種體染色體隱性遺傳 (autosomal recessively inherited) 疾病（發生率約為 1 : 106），其特徵為肝臟與腎臟中 homogentisate 1,2-dioxygenase (HGD)（為 phenylalanine 與 tyrosine 分解代謝所必需）缺乏，導致 homogentisic acid（2,5-hydroquinone acetic acid）在軟骨、肌腱、皮膚與纖維組織中累積。
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此病尤其見於東歐 (Eastern European) 血統的患者，主要為來自 Slovakia 者，當地發生率高達 1 : 19 000。
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臨床特徵主要與關節及心血管侵犯、腎臟與前列腺結石，以及眼部與皮膚病灶有關。黑尿症 (alkaptonuria)，即尿液放置一段時間後或鹼化後因 homogentisic acid 氧化而變黑，通常在兒童期即變得明顯。多數患者以深色尿液 (dark urine) 或早發性關節炎 (early-onset arthritis) 表現。組織呈現的藍黑色變色（稱為 ochronosis）部分是因 Tyndall 效應 (Tyndall effect) 所致。
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心血管侵犯主要見於患者，主要包括主動脈瓣 (aortic valve) 的色素沉著與鈣化，可能導致狹窄 (stenosis)。心臟表現似乎與其他心臟危險因子無關。心血管色素沉著尤其見於心內膜 (endocardium) 與瓣膜（主動脈瓣與二尖瓣 (aortic and mitral)），亦影響動脈的內膜 (intima) 與中膜 (media)。令人意外的是，即使有大量色素沉積與平滑肌細胞退化，動脈瘤 (aneurysm) 形成並非血管侵犯的特徵。
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在高達 60% 的患者中，腎臟通常呈現非常顯著的色素沉著，尤其侵犯腎錐體 (pyramids) 與結石 (calculi)。Ochronotic 前列腺結石 (prostatic stones) 幾乎是不變的特徵，但膀胱結石 (bladder calculi) 則少見許多。除結石外，患者可能發生慢性腎臟病。曾有一例報告為慢性腎臟病患者出現快速致命的病程。該患者因 homogentisic acid 累積導致血漿可溶性黑色素 (soluble melanins) 升高所產生的毒性效應，引發血管內溶血 (intravascular hemolysis)，進而促發急性腎衰竭。無症狀的眼部侵犯見於高達 70% 的患者。色素沉著尤其影響鞏膜 (sclera)，較少影響結膜 (conjunctiva) 與角膜 (cornea)。這些病灶通常為非發炎性 (noninflammatory)。
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皮膚變化發展較晚，約在 30–40 歲。其尤其見於日曬部位以及汗腺數量最多的區域。聚合化氧化酶色素 (polymerized oxidase pigment) 沉積於耳軟骨 (ear cartilage) 會產生疼痛性增厚與藍黑色斑點狀變色。耳膜 (eardrum) 與聽小骨 (ossicles) 的侵犯可能導致耳鳴 (tinnitus) 與耳聾 (deafness)。隨後出現鞏膜、結膜、肌腱，以及臉部、手部與屈側 (flexures) 皮膚的變色。曾有罕見的陰道色素過度沉著 (vaginal hyperpigmentation) 案例報告。皮膚色素沉著在手掌與腳底 (palms and soles) 可能更為明顯。最後，幾乎所有患者都會發展出一種具特徵性、往往嚴重的關節炎。下背痛 (low back pain) 之後接著出現四肢大關節的侵犯。脊椎侵犯導致椎間盤突出 (disc herniation)、脊椎病 (spondylosis) 與骨刺形成 (osteophytosis)，造成活動受限與身高喪失。黑尿症所致的肌肉骨骼疾病 (musculoskeletal disease) 可能很嚴重，並導致顯著的失能。儘管有廣泛的罹病率，黑尿症與顯著的死亡率無關，預期壽命通常正常，但曾有與腎臟病或心臟併發症相關的死亡報告。
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Ochronotic 色素沉著常見於喉部、氣管與支氣管 (larynx, trachea, and bronchi) 的透明軟骨 (hyaline cartilage)。內分泌器官、中樞神經系統 (CNS) 與牙齒的侵犯則罕見。
圖 13-132：痛風 (Gout)：(A) 真皮內散布著界線分明的尿酸 (uric acid) 沉積物，注意伴隨的纖維化 (fibrosis)；(B) 福馬林固定 (formalin fixation) 已破壞尿酸結晶，留下無定形的嗜伊紅物質 (amorphous eosinophilic material)。
Fig. 13.132 Gout: (A) circumscribed deposits of uric acid are scattered within the dermis, note the accompanying fibrosis; (B) formalin fixation has destroyed the uric acid crystals to leave amorphous eosinophilic material.
圖 13-133：痛風 (Gout)：可見多核巨細胞 (multinucleate giant cells)。
Fig. 13.133 Gout: multinucleate giant cells are present.
圖 13-134：(A, B) 痛風 (Gout)：在酒精固定 (alcohol-fixed) 及無水處理 (anhydrous processed) 的標本中可見特徵性的針狀尿酸結晶 (needle-shaped uric acid crystals)。
Fig. 13.134 (A, B) Gout: characteristic needle-shaped uric acid crystals are seen in alcohol-fixed and anhydrous processed material.
圖 13-135：痛風 (Gout)：結晶在偏光 (polarized light) 下觀察時呈現顯著的雙折射 (birefringence)。
Fig. 13.135 Gout: the crystals display striking birefringence when viewed with polarized light.