疾病定義與分類
- 紫質症 (porphyria) 是一群異質性 (heterogeneous) 的疾病，特徵為紫質 (porphyrins) 或其前驅物的過量產生，肇因於調控血基質合成 (heme synthesis) 之酵素活性缺陷 (Fig. 13.91)。紫質的合成主要發生於紅血球生成系統 (erythropoietic system) 與肝臟。特定酵素的缺乏會導致血基質前驅物的堆積——這是因為血基質濃度降低，進而刺激了限速酵素 aminolevulinic acid synthetase 所致。
表 13-4：紫質症的分類 (classification of porphyria)。
下表整理各型紫質症的遺傳模式、酵素缺陷、代謝表現部位與實驗室異常：
會產生皮膚病灶的非急性型紫質症 (Non-acute porphyrias producing cutaneous lesions)
- 先天性紅血球生成性紫質症 (Congenital erythropoietic porphyria)：遺傳模式為體染色體隱性 (autosomal recessive)；代謝表現部位為紅血球系細胞 (erythroid cells)；實驗室異常為尿中與糞中 uroporphyrin、coproporphyrin 升高。
- 遲發性皮膚紫質症 (Porphyria cutanea tarda)：尿中 uroporphyrin : coproporphyrin = 3 : 1。
- 遺傳型 (inherited)：體染色體顯性 (autosomal dominant)，酵素缺陷為 URO-D，代謝表現部位為肝細胞 (hepatocytes)，尿中 uroporphyrin 升高。
- 偶發、中毒型 (sporadic toxic)。
- 後天/偶發型 (Acquired/sporadic)、後天型 (Acquired)：酵素缺陷為 URO-D，尿中與糞中 isocoporphyrins。
- 紅血球生成性原紫質症 (Erythropoietic protoporphyria)：體染色體顯性，酵素缺陷為 ferrochelatase，代謝表現部位為紅血球系細胞與肝細胞；尿液正常，血漿、紅血球 (RBC) 與糞中 protoporphyrin 升高，糞中與紅血球 coproporphyrin 升高。
- 肝紅血球生成性紫質症 (Hepatoerythropoietic porphyria)：體染色體隱性，酵素缺陷為 URO-D（嚴重），代謝表現部位為紅血球系細胞與肝細胞；尿中與糞中 URO 增加，糞中 coproporphyrin 與 isocoproporphyrin 升高，紅血球 protoporphyrin 升高。
急性型紫質症（產生腹部、神經與精神症狀的紫質症）(Acute porphyrias)
- 急性間歇性紫質症 (Acute intermittent porphyria)：體染色體顯性，酵素缺陷為 porphobilinogen deaminase，代謝表現部位為肝細胞；糞便與血液通常正常，尿中 ALA 與 PBG 升高。
- ALA dehydratase 缺乏症 (ALA dehydratase deficiency)：體染色體隱性，酵素缺陷為 ALA dehydratase (porphobilinogen synthase)；僅 ALA 單獨升高（?）。
產生腹部、神經、精神與皮膚表現的紫質症 (Porphyrias producing abdominal, neurological, psychiatric, and cutaneous manifestations)
- 斑色紫質症 (Variegate porphyria)：體染色體顯性，酵素缺陷為 protoporphyrinogen oxidase，代謝表現部位為肝細胞；發作間期尿液正常，糞中 protoporphyrins 與 coproporphyrin 增加，發作期間尿中 ALA 與 PBG 增加。
- 遺傳性糞紫質症 (Hereditary coproporphyria)：體染色體顯性，酵素缺陷為 coproporphyrinogen oxidase，代謝表現部位為肝細胞；糞中與尿中 coproporphyrins 增加。
ALA, aminolevulinic acid；PBG, porphobilinogen；RBC, red blood cell；URO, uroporphyrinogen。經 Young, J.W., Conte, E.T. (1991) International Journal of Dermatology, 30, 399–406 授權重製。
- 急性紫質症包括急性間歇性紫質症、aminolevulinic acid (ALA) dehydratase 缺乏症、variegate porphyria 與 hereditary coproporphyria。在八種主要型別的紫質症中，有六種與皮膚疾病相關 (Table 13.4)。這六型紫質症的臨床與生化發現非常不同，但其皮膚組織學在所有型別都相似。第二型遲發性皮膚紫質症 (Type II porphyria cutanea tarda)、hereditary coproporphyria、variegate porphyria 與 erythropoietic protoporphyria 皆以體染色體顯性合併不完全外顯率 (incomplete penetrance) 遺傳。受影響的個體中，少於 20% 會表現出症狀，且病人常否認有家族史。
致病機轉／分子 (Pathogenesis / Molecular)
- 基因突變 (genetic mutations) 是各型紫質症中酵素缺乏的成因。這些突變皆已於分子層次被界定，且非常異質，常導致終生可能保持沉默 (silent) 的酵素缺乏。然而，若病人對某一特定突變為同型合子 (homozygous)，則症狀通常會在生命早期就出現。
臨床特徵 (Clinical Features)
- 病人可能以急性紫質症 (acute porphyria) 表現（腹痛合併神經和/或精神症狀），常由藥物、禁食、酒精或性荷爾蒙 (sex hormones) 所誘發。酵素缺陷導致一種具光敏化作用 (photosensitizing) 的紫質在皮膚中堆積，其吸收光線主要落在 400–410 nm 範圍。所吸收的能量隨後可能釋放至鄰近的核酸或蛋白質，可直接釋放，或間接透過涉及如氧氣等接受體分子 (acceptor molecules) 釋放，因而產生對溶酶體 (lysosomal) 與細胞膜造成損傷的毒性變化。亦有部分證據顯示，補體級聯反應 (complement cascade) 的活化可能參與此光毒性反應機轉。
- 急性發作時的皮膚表現為日曬部位明顯的紅斑 (erythema)，伴隨灼熱感 (burning sensation)。亞急性或慢性皮膚侵犯則表現為皮膚脆弱 (skin fragility)、水疱形成 (blister formation) 與進行性瘢痕化 (progressive scarring)。曾有例外案例描述：新生兒因溶血性疾病所致高膽紅素血症 (hyperbilirubinemia) 接受光療 (phototherapy) 期間，發生與紫質濃度短暫升高相關的光敏性大疱性皮疹 (photosensitive bullous eruption)。
圖 13-89：皮膚巨球蛋白沉積症 (macroglobulinosis cutis)：表淺真皮 (superficial dermis) 內可見嗜伊紅性物質 (eosinophilic material) 的結節狀沉積。承蒙 A. Wang, MD, Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA 提供。
Fig. 13.89 Macroglobulinosis cutis: these are nodular deposits of eosinophilic material in the superficial dermis. By courtesy of A. Wang, MD, Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA.
圖 13-90：皮膚巨球蛋白沉積症 (macroglobulinosis cutis)：該物質呈強烈過碘酸-希夫陽性 (periodic acid–Schiff positive)。承蒙 A. Wang, MD, Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA 提供。
Fig. 13.90 Macroglobulinosis cutis: the material is strongly periodic acid–Schiff positive. By courtesy of A. Wang, MD, Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA.
圖 13-91：紫質症的生化學 (biochemistry of porphyria)。經 Young, J.W., and Conte, E.T. (1991) International Journal of Dermatology, 30, 399–406 授權重製。
Fig. 13.91 Biochemistry of porphyria. Reproduced with permission from Young, J.W., and Conte, E.T. (1991) International Journal of Dermatology, 30, 399–406.