類澱粉沉積症 (The Amyloidoses)
疾病定義與分類
- 類澱粉沉積症 (amyloidosis) 的特徵為一種蛋白質的細胞外沉積 (extracellular deposition)，此蛋白質具有特殊的染色 (tinctorial) 與超微結構 (ultrastructural) 性質。
- 類澱粉沉積症依其 amyloid 沉積為全身性 (systemic) 或局限性 (localized) 加以分類 (Table 13.3)。
免疫組化與特殊染色 (Immunohistochemistry & Special Stains)
- amyloid 最具特徵性的染色型態見於 Congo red 或 Dylon (棉染料 pagoda red No. 9)，在偏光顯微鏡 (polarized light) 下呈現蘋果綠雙折射 (apple-green birefringence) (Fig. 13.36)。然而這並非具特異性，綠色雙折射亦可見於 collagen，以及 colloid milium、porphyria 與 lipoid proteinosis。
- amyloid 沉積物為 PAS 陽性，亦可藉由棉染料 Sirius red 加以辨識，或以 methyl 或 cresyl violet 進行異染性 (metachromatically) 染色。進一步的確認證據可藉由 thioflavine-T 染色並以螢光顯微鏡 (fluorescence microscopy) 檢查，或以免疫細胞化學 (immunocytochemistry)（見下文）取得 (Fig. 13.37)。
圖 13-36：皮膚類澱粉沉積症 (cutaneous amyloidosis)：(A) Congo red 染色陽性；(B) 在偏光下觀察時呈現強烈的蘋果綠雙折射 (apple-green birefringence)。
Fig. 13.36 Cutaneous amyloidosis: (A) positive staining with Congo red; (B) there is intense apple-green birefringence when viewed with polarized light.
圖 13-37：皮膚類澱粉沉積症 (cutaneous amyloidosis)：一例斑狀類澱粉沉積 (macular amyloid) 中，緊鄰表皮下方的免疫螢光 (immunofluorescence) 陽性 (thioflavine-T)。
Fig. 13.37 Cutaneous amyloidosis: positive immunofluorescence just beneath the epidermis in a case of macular amyloid (thioflavine-T).
致病機轉／分子 (Pathogenesis / Molecular)
- amyloid 顯示出具特徵性且具特異性的電子顯微鏡 (electron microscopic) 特徵：堅硬、筆直、無分支的 amyloid filaments，直徑為 6–10 nm，橫切面上呈現中空核心 (hollow core) (Fig. 13.38)。這些纖維雜亂分布，缺乏 collagen 所具有的橫紋 (cross-banding)，並包埋於電子緻密 (electron-dense) 的無定形基質 (amorphous ground substance) 中，後者可能由多醣 (polysaccharides) 構成。
- X 光繞射 (X-ray diffraction) 與紅外線光譜 (infrared spectroscopy) 顯示其為 beta-pleated 反平行 (antiparallel) 構型。具 beta-pleated 構型的纖維 (fibrils) 為不溶性 (insoluble) 且高度抗蛋白質分解 (proteolysis)。此特性加上缺乏免疫原性 (immunogenicity)，導致它們持續存在於沉積部位，並隨之造成組織損傷效應。
- 所有形式的 amyloid 均含有以乾重計達 14% 的非纖維性 (nonfibrillary) 蛋白質，即血清類澱粉 P (serum amyloid P, SAP) 成分。SAP 的功能未知，但有人認為它可能主要參與纖維性成分的沉積與維持。其存在可藉免疫組化辨識，是診斷類澱粉沉積症的有用輔助。然而應認知到此抗體亦會標記退化的彈性纖維 (degenerate elastic fibers)。然而，纖維性成分在每一種已知類型的類澱粉沉積症中，可能以非常不同的方式衍生：
- 在原發性 (primary) 與骨髓瘤相關 (myeloma-associated) 類澱粉沉積症中，它由免疫球蛋白輕鏈 (immunoglobulin light chains)（最常為 lambda 型，或其部分片段）構成。
- 在續發性 (secondary) 型中，纖維性成分由 amyloid A protein 構成，後者衍生自一種正常的血清成分，稱為 serum amyloid A protein。此血清蛋白為一種 HDL3 相關的脂蛋白 (apolipoprotein)，是一種急性期反應物 (acute phase reactant)。
圖 13-38：皮膚類澱粉沉積症 (cutaneous amyloidosis)：(A) 斑狀類澱粉沉積症 (macular amyloidosis) 的電子顯微照片，顯示淺層真皮 (superficial dermis) 中的結節狀沉積；(B) amyloid filaments 具特徵性的隨機定向、筆直、無分支外觀。
Fig. 13.38 Cutaneous amyloidosis: (A) electron micrograph of macular amyloidosis showing nodular deposits in the superficial dermis; (B) the characteristic randomly orientated, straight, nonbranching appearance of amyloid filaments.
圖 13-39：原發性全身性類澱粉沉積症 (primary systemic amyloidosis)：耳後可見一蠟樣結節 (waxy nodule)。注意其紫斑 (purpura)。由 R.A. Marsden 醫師惠予提供，St George’s Hospital, London, UK。
Fig. 13.39 Primary systemic amyloidosis: a waxy nodule is present behind the ear. Note the purpura. By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.
表 13-3：類澱粉沉積症之分類 (classification of the amyloidoses)。
Table 13.3 Classification of the amyloidoses