臨床特徵 (Clinical Features)
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軟性下疳 (chancroid，又稱 soft chancre、genital ulcer disease) 在非洲、東南亞、中美洲與太平洋地區的某些熱帶地區極為常見。衛生狀況不良是本病流行社群的一項特徵。本病與 HIV 傳播或感染風險增加有關。包括 chancroid 在內的生殖器潰瘍，似乎在 HIV 陽性女性接受抗反轉錄病毒治療 (antiretroviral therapy) 的第一個月內更常發生。隨著旅遊、移民與賣淫活動增加，本病在西歐與北美也被更頻繁地診斷出來。Chancroid 在 1980 年代曾於紐約市與佛羅里達州南部呈地方性流行。在巴黎一家性病門診中，本病佔生殖器潰瘍的 3%。本病幾乎都經由性接觸獲得，潛伏期短，為 3 天至 2 週（中位數 7 天）。在極少數情況下，曾有非經性接觸傳播的下肢 chancroid 潰瘍報告，見於來自巴布亞紐幾內亞 (Papua New Guinea) 與薩摩亞 (Samoa) 的成人與兒童病人。可合併出現其他性病，包括淋病 (gonorrhea)。
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初始病灶通常為一過性的水疱性、有觸痛的丘疹，會迅速潰瘍並伴有大量化膿。潰瘍邊界銳利、邊緣呈潛蝕狀 (undermined edge)，典型上不硬結 (not indurated)。這些病灶在男性更為常見，通常位於陰莖 (penis)（圖 12-132）。包皮 (prepuce)、冠狀溝 (coronal sulcus)、繫帶 (frenulum) 與龜頭 (glans) 為最好發部位。已行包皮環切的男性發生本病的風險較低。女性的病灶可見於陰唇後聯合 (fourchette)、大陰唇與小陰唇 (labia majora and minora)，以及陰蒂 (clitoris) 周圍。會陰 (perineum) 與肛周 (perianal) 區域也可能受累。可出現多個潰瘍，邊緣不規則參差、基底覆蓋著腐肉 (slough)。子宮頸與陰道受累並不常見。原發性 chancroid 潰瘍的變異型包括巨大型 (giant) 與匐行型 (serpiginous) 形式、毛囊型 (follicular)、一過性 (transient) 與侏儒型 (dwarf) 病灶；偶爾可出現類扁平濕疣 (condyloma lata-like) 的表現。
A
- 潰瘍有觸痛，尤其在接觸尿液時特別疼痛。淋巴結炎 (lymphadenitis) 約發生於 50% 的病例，於生殖器病灶出現後約 1 週發生，其中 50% 通常會接著出現化膿（形成腹股溝淋巴結膿瘍，bubo formation）。有時可能發生破潰，導致腹股溝潰瘍 (inguinal ulceration)。在其他病例中，病程多變，有些在數天內未經治療即自行緩解，有些則持續數週，發展為包莖 (phimosis) 甚至壞疽 (gangrene)。不會發生全身性感染。
B
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
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Chancroid 由杜克雷嗜血桿菌 (Haemophilus ducreyi) 引起，這是一種革蘭氏陰性球桿菌 (Gram-negative coccobacillus)，呈鏈狀生長，有時排列成平行狀。它在性交時經由微小擦傷傳播。隨後的病灶包含：
- 表淺帶：由嗜中性球 (neutrophils)、紅血球、細菌與細胞碎屑組成，
- 中間帶：為水腫性肉芽組織 (edematous granulation tissue)，
- 底層浸潤：由組織細胞 (histiocytes)、淋巴球 (lymphocytes) 與漿細胞 (plasma cells) 組成（圖 12-133 與 12-134）。腫大的淋巴結顯示中央壞死，周圍環繞著由嗜中性球與巨噬細胞 (macrophages) 組成的混合性發炎反應。
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診斷可藉由在含 vancomycin、於 33°C 的血液增菌培養基中培養分離出該病原體而確認。可從潰瘍邊緣的刮取物中藉由其鏈狀生長來鑑定此細菌，但常存在次發性的雜菌，因此從壞死淋巴結的抽吸液中鑑定該病原體更有幫助。已發展出針對 H. ducreyi 的 DNA 原位雜交 (DNA in situ hybridization) 與 PCR。已可藉由 PCR 在 HIV 陽性病人的食道病灶中偵測到該病原體的 DNA。
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直腸原發性病灶可能併發直腸狹窄 (stricture of the rectum)，位於距肛門 5–10 cm 處。此與直腸周圍炎 (periproctitis) 及直腸結腸炎 (proctocolitis) 有關，後者有時會形成瘻管 (fistulates)。直腸癌 (rectal carcinoma) 為偶見的晚期併發症。在兩性中，淋巴結病變之後可能發展出生殖器淋巴水腫 (genital lymphedema) 甚至象皮病 (elephantiasis)。這可能是持續存在的問題，並可能伴有次發性皮膚糜爛與潰瘍。全身性病灶罕見，包括心臟與肺部受累、角結膜炎 (keratoconjunctivitis)、表層鞏膜炎 (episcleritis)、葡萄膜炎 (uveitis)、視乳頭水腫 (papilledema) 與視網膜出血、腦膜炎 (meningitis)、肝炎 (hepatitis)，以及皮膚表現如結節性紅斑 (erythema nodosum) 與多形性紅斑 (erythema multiforme)。
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致病機轉與組織學特徵 性病淋巴肉芽腫 (Lymphogranuloma venereum) 由 C. trachomatis 此細菌的 L1、L2 與 L3 株引起。C. trachomatis 菌種依其外膜蛋白 (outer membrane protein) 分析可分為 15 個原型血清變異型 (serovars)。只有 L1 至 L3 血清變異型與 lymphogranuloma venereum 有關，其中 L2 血清變異型導致大多數病例。披衣菌 (Chlamydiae) 為不能移動的、球狀的、絕對胞內寄生 (obligate intracellular parasites)。它們依賴宿主細胞提供 ATP 代謝物，並在宿主巨噬細胞胞質內的膜結合囊泡 (membrane-bound vacuoles) 中增殖。它們以血色素—伊紅染色 (hematoxylin and eosin, H&E) 呈淡藍色，以 Brown-Hopps 組織革蘭氏染色呈革蘭氏陰性，以 Warthin-Starry 銀浸染技術呈黑色。在罕見可從組織學觀察原發病灶的情況下，潰瘍基底襯以強烈發炎的纖維性肉芽組織。可見漿細胞與微膿瘍 (microabscesses)。淋巴結炎具有特徵性的影像：星狀的中央壞死 (stellate central necrosis) 伴嗜中性球，周圍環繞著柵欄狀肉芽腫反應 (palisaded granulomatous reaction)，偶見巨細胞 (giant cells)。
圖 12-132：軟性下疳 (chancroid)：不規則潰瘍沿陰莖冠狀溝 (coronal sulcus) 延伸。承蒙 R.A. Marsden 醫師惠贈，英國倫敦 St George’s Hospital。
Fig. 12.132 Chancroid: irregular ulcer extending along the coronal sulcus of the penis. By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.
圖 12-133：軟性下疳 (chancroid)：(A) 經龜頭潰瘍處的切片；(B) 注意明顯的漿細胞 (plasma cells)。承蒙 S. Lucas 醫師惠贈，英國倫敦 St Thomas’ Hospital。
Fig. 12.133 Chancroid: (A) biopsy through an ulcer on the glans penis; (B) note the conspicuous plasma cells. By courtesy of S. Lucas, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
圖 12-134：軟性下疳 (chancroid)：注意呈鏈狀生長的球桿菌 (coccobacilli)。
Fig. 12.134 Chancroid: note the coccobacilli growing in chains.
圖 12-135：性病淋巴肉芽腫 (lymphogranuloma venereum)：注意右側大陰唇 (labium majus) 上的潰瘍。承蒙 S. Lucas 醫師惠贈，英國倫敦 St. Thomas’ Hospital。
Fig. 12.135 Lymphogranuloma venereum: note the ulcer on the right labium majus. By courtesy of S. Lucas, MD, St. Thomas’ Hospital, London, UK.
圖 12-136：性病淋巴肉芽腫 (lymphogranuloma venereum)：陰莖體 (penile shaft) 上有一覆蓋著壞死碎屑的潰瘍。承蒙倫敦 Institute of Dermatology 惠贈。
Fig. 12.136 Lymphogranuloma venereum: there is an ulcer on the penile shaft covered with necrotic debris. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.