鈣化防禦 (Calciphylaxis)
臨床特徵 (Clinical Features)
- 鈣化防禦 (calciphylaxis) 最初是由一個大鼠實驗模型所定義：先以 parathormone 或 dihydrotachysterol 致敏 (sensitization)，隨後注射一種誘發劑 (challenging agent)（如金屬鹽類），結果造成局部性的病灶。
- calciphylaxis 臨床上常表現為雙側對稱、搔癢，且經常疼痛/觸痛的皮疹，最常侵犯下肢 (Fig. 10.65)。較少見的情況下，病灶可侵犯乳房、臀部、腹部與陰莖。
- calciphylaxis 有女性優勢 (female predominance)（約 2 : 1），最常發生於人生的第五個十年 (fifth decade)。
- 病灶常為界線清楚、網狀 (livedoid)、紫紅色 (violaceous) 的斑塊與結節，並伴隨下方組織的缺血性壞死 (ischemic necrosis)，有時可向下延伸至筋膜 (fascia)。
- 典型可見潰瘍 (ulceration)，有時水疱 (bullae) 為其特徵之一。
- 肢端 (acral) 受侵犯時可能伴隨壞疽 (gangrene) 與自截 (autoamputation)。
- 曾有極罕見記載出現腸道侵犯併大量出血 (massive hemorrhage)。
- calciphylaxis 伴隨相當高的罹病率 (morbidity) 與高達 60% 的高死亡率。多數病人死於繼發性感染 (secondary infection)。
- 因末期腎臟病 (end-stage kidney disease) 所致的 calciphylaxis 極罕見地可發生於兒童。
致病機轉與組織病理特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- 皮下血管 (subcutaneous vasculature) 發生鈣化的確切機制尚不確定，但可能是多因素的。
- 然而在多數病人中，致敏是源於慢性腎衰竭 (chronic renal failure) 與繼發性或第三性副甲狀腺機能亢進 (secondary or tertiary hyperparathyroidism) 背景下的鈣/磷代謝異常 (abnormal calcium/phosphorus metabolism)。這些病人經常正在接受透析 (dialysis)。
- 較少見的情況下，背景為原發性副甲狀腺機能亢進 (primary hyperparathyroidism) 或維生素 D 過多症 (hypervitaminosis D)。
- 雖然許多病人的鈣沉積與鈣磷乘積 (calcium-phosphorus product) 升高有關，但相當比例的病人其鈣與磷濃度為正常。有人提出在這類病人中，鈣化是對過量 parathormone 或 vitamin D 的直接反應而發展出來。
- 導致血管內鈣鹽沉澱的誘發劑 (challenging agents) 尚不清楚，但已有多種物質（包括 albumin、corticosteroids、warfarin 與免疫抑制劑 immunosuppressives）被認為與其有關。
- calciphylaxis 亦曾被描述與功能性 protein C 降低有關。
- 罕見情況下，本病曾發生於沒有腎臟疾病證據或 parathormone 濃度升高的病人。
- 糖尿病 (diabetes)、肥胖 (obesity)、自體免疫疾病（類風濕性關節炎 rheumatoid arthritis、系統性紅斑性狼瘡 systemic lupus erythematosus、抗磷脂質症候群 antiphospholipid syndrome）、惡性腫瘤 (malignant tumors)、巨細胞動脈炎 (giant cell arteritis)，以及酒精性肝病 (alcoholic liver disease) 均曾被認為與這些病人有關。
- 組織學上，特徵性表現為小至中型動脈與小動脈 (small- to medium-sized arteries and arterioles) 的鈣化 (Figs 10.66 and 10.67)。
- 管腔內有時可見鈣化的碎屑 (calcified debris)，偶爾血管出現血栓 (thrombosed) (Fig. 10.68)。
- 亦曾描述內膜纖維母細胞增生 (intimal fibroblastic proliferation) 併管腔狹窄 (Fig. 10.69)。
- 皮下脂肪內可能可見出血 (hemorrhage)，且有多個病例記載脂肪壞死 (fat necrosis) 伴隨小葉性淋巴組織球浸潤 (lobular lymphohistiocytic infiltrate) (Fig. 10.70)。
- 間質性鈣化 (interstitial calcification) 僅罕見地成為特徵。
- 極罕見地曾記載類似彈力纖維假黃瘤 (pseudoxanthoma elasticum-like) 的變化。
- 在一個相關現象中，曾於一位有副甲狀腺機能亢進 (hyperparathyroidism) 背景並罹患毒性表皮壞死溶解 (toxic epidermal necrolysis) 的病人，描述到在沒有血管病灶下出現表皮與毛囊鈣化 (epidermal and follicular calcification)。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 侵犯小動脈與小動脈、且不伴隨血栓的鈣化，曾被描述於腎源性系統性纖維化 (nephrogenic systemic fibrosis) 病人。
- 此外，偶發性血管鈣化 (incidental vascular calcifications) 亦可見於周邊血管疾病 (peripheral vascular disease)、腎功能不全 (renal insufficiency) 與糖尿病 (diabetes mellitus) 病人。
圖 10-65：鈣化防禦 (calciphylaxis)：潰瘍性壞疽病灶併周圍紅斑。承蒙美國波士頓 Brigham and Women’s Hospital 皮膚科 A. Qureshi, MD 提供。皮膚血管外病灶 (cutaneous extravascular lesions) 主要見於繼發性疾病 (secondary disease) 病人。
Fig. 10.65 Calciphylaxis: ulcerated gangrenous lesion with surrounding erythema. By courtesy of A. Qureshi, MD, Department of Dermatology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA. cutaneous extravascular lesions are predominantly seen in patients with secondary disease.21
圖 10-66：鈣化防禦 (calciphylaxis)：可見局灶性脂肪壞死 (focal fat necrosis) 與廣泛侵犯小血管的鈣化。注意增厚且纖維化的隔膜 (septa)。
Fig. 10.66 Calciphylaxis: there is focal fat necrosis and widespread calcification affecting the small vessels. Note the thickened and fibrosed septa.
圖 10-67：鈣化防禦 (calciphylaxis)：皮下脂肪內小血管與微血管 (small vessels and capillaries) 的鈣化清晰可見。
Fig. 10.67 Calciphylaxis: calcification of the small vessels and capillaries within the subcutaneous fat is evident.
圖 10-68：鈣化防禦 (calciphylaxis)：注意視野中央有血栓的血管 (thrombosed vessel)。
Fig. 10.68 Calciphylaxis: note the thrombosed vessel in the center of the field.
圖 10-69：鈣化防禦 (calciphylaxis)：除了管壁鈣化 (mural calcification) 外，尚有顯著的內膜纖維母細胞增生 (intimal fibroblastic proliferation)。
Fig. 10.69 Calciphylaxis: in addition to mural calcification, there is marked intimal fibroblastic proliferation.
圖 10-70：鈣化防禦 (calciphylaxis)：脂肪壞死 (fat necrosis) 併顯著的噬脂細胞 (lipophages)。此外尚有廣泛鈣化。
Fig. 10.70 Calciphylaxis: fat necrosis with conspicuous lipophages. In addition, there is widespread calcification.