臨床特徵 (Clinical Features)
- 脂質漸進性壞死 (necrobiosis lipoidica) 是一種病因不明的疾病，與糖尿病 (diabetes mellitus) 有強烈關聯。雖然此一關聯很可能具有致病意義，但 necrobiosis lipoidica 病灶確切的發生機制仍不清楚，兩種疾病之間關係的本質也尚未明朗。因此，雖然糖尿病的診斷最常在皮膚病灶出現之前就已成立（高達 62% 的病例），但在許多病例中，典型斑塊與糖尿病同時出現（高達 24% 的病例），或可能在 diabetes mellitus 明顯發病前數年即先行出現（高達 14% 的病例）。皮膚疾病的病程似乎與高血糖 (hyperglycemia) 無關，而治療糖尿病也不影響皮膚病灶的結果。
- 在一項研究中，與有糖尿病但無皮膚病的病人相比，necrobiosis lipoidica 病人較常見蛋白尿 (proteinuria)、視網膜病變 (retinopathy) 與吸菸。在另一項研究中，第一型糖尿病 (diabetes type I) 合併 necrobiosis lipoidica 的病人，其血糖值往往較高，且糖尿病的病程較無 necrobiosis lipoidica 的病人為長。然而有趣的是，只有少數 necrobiosis lipoidica 病人患有 diabetes mellitus。研究顯示，11% 的 necrobiosis lipoidica 病人患有 diabetes mellitus，另有 11% 在追蹤期間發生此病或出現葡萄糖耐受性異常 (altered glucose tolerance)。
- Necrobiosis lipoidica 可發生於幼年型（第一型）與成年發病型（第二型）糖尿病。有趣的是，糖尿病病人在胰臟移植 (pancreatic transplant) 後此病會改善甚至消退。Necrobiosis lipoidica 也曾被記載於糖尿病以外的內分泌疾病病人，如甲狀腺功能低下與亢進 (hypo- and hyperthyroidism)，並與發炎性腸道疾病 (inflammatory bowel disease) 及血管炎 (vasculitis) 相關。曾有一例非糖尿病的 necrobiosis lipoidica 病人合併共濟失調微血管擴張症 (ataxia telangiectasia) 的報告。罕見情況下，necrobiosis lipoidica 與環狀肉芽腫 (granuloma annulare) 同時出現。此病也曾被記載與類肉瘤病 (sarcoidosis) 相關。
- Necrobiosis lipoidica 呈現明顯的女性優勢 (3.3:1)，雖可影響廣泛的年齡範圍，但病人最常於第四個十年（與 diabetes mellitus 相關者）或第五個十年（與 diabetes mellitus 無關者）發病。此病在兒童期罕見，且常與 diabetes mellitus 相關。它似乎也與潛在的腎臟與視網膜疾病相關。亦可發生家族性病例，有或無糖尿病皆然。曾有一例同卵雙胞胎 (monozygotic twins) 同時患有第二型糖尿病與 necrobiosis lipoidica 的報告。
- 所謂的臉部與頭皮非典型 necrobiosis lipoidica (atypical necrobiosis lipoidica of the face and scalp) 並不代表 necrobiosis lipoidica 的一種變異型，而更可能代表彈性纖維溶解性肉芽腫 (elastolytic granuloma) 的一種變異型（見第 329 頁）。此名稱之所以被選用，是因為原始系列中其中一位病人的脛部同時存在典型的 necrobiosis lipoidica 病灶。然而，大多數病人在其他部位並未出現典型的 necrobiosis lipoidica 病灶，且其顯微鏡下表現也不類似後者此一病種。
- 特徵性病灶有時被稱為硬皮病樣斑塊 (sclerodermatous plaque)，呈圓形或卵圓形、邊界清楚，且常有略微隆起的邊緣。其典型直徑為數毫米至數厘米。新發生的病灶常呈紅棕色，但隨著進展，病灶中央會變為黃色，而周邊邊緣可能呈現紫羅蘭色調 (violaceous hue)。較大的斑塊通常形狀不規則且更為多變。可能出現明顯的鱗屑與微血管擴張 (telangiectasia)。皮膚鏡 (dermoscopy) 顯示延長的蛇行狀微血管擴張 (serpentine telangiectasias)，背景為白色無結構區。潰瘍 (ulceration) 似乎相對常見，據報告高達 13% 的病人出現潰瘍。其在男性與糖尿病病人中較為常見。穿通性 necrobiosis lipoidica (perforating necrobiosis lipoidica) 極為罕見，極例外情況下可見於兒童。在穿通性病例中，臨床外觀可能由局部鱗屑性凹陷或粉刺樣 (comedone-like) 病灶構成。
- 也可發現非典型形式：病人有時表現丘疹與結節性病灶，偶爾可見類似 granuloma annulare 的斑塊。（然而應注意，這兩種情況罕見地似乎可共存。）曾有文獻記載類似梅毒樹膠腫 (gummata) 或硬結性紅斑 (erythema induratum) 的丘疹壞死性 (papulonecrotic) 與結節潰瘍性 (noduloulcerative) 病灶的臨床表現，雖屬例外。病灶可為單發或多發，常呈對稱性，並好發於下肢，尤其是脛前 (pretibial) 區域（圖 9.50–9.53）。它們也可發生於上臂、手、手指、腹部、乳頭與背部；罕見情況下會侵犯臉部或頭皮，此時鮮少存在糖尿病。例外情況下可發生全身廣泛性病灶。
- 曾有文獻描述陰莖侵犯，病灶類似慢性龜頭炎 (chronic balanitis)。亦曾描述例外的陰囊侵犯。罕見情況下，病灶與寇布納現象 (Koebner phenomenon) 相關。亦曾報告於靜脈切除術 (phlebectomy) 疤痕內發生壞死性與矽肺性肉芽腫 (necrobiotic and silicotic granulomata)。此病也可與闌尾切除術 (appendicectomy) 及乳房重建手術後的手術疤痕相關，例外情況下發生於燒傷部位，以及與刺青 (tattoo) 相關。
- 此病傾向慢性化。值得注意的是，據報告 necrobiosis lipoidica 與皮膚感覺減退或完全喪失 (cutaneous hypo- or complete anesthesia) 相關，在糖尿病與非糖尿病病人皆然。一項研究發現病灶內神經喪失，據此發現，作者推測神經的破壞可能可以解釋某些病人所觀察到的感覺喪失。亦曾報告少汗 (hypohidrosis) 與部分脫髮 (partial alopecia)。
- 罕見情況下，鱗狀細胞癌 (squamous carcinoma) 可發生於長期存在的病灶中。其中一例發生於與穿通性 necrobiosis lipoidica 相關的情況。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- Necrobiosis lipoidica 確切的致病機轉不明。最為重要的是膠原蛋白變性 (collagen degeneration) 與發炎性浸潤之間的時間關係。Necrobiosis lipoidica 與 diabetes mellitus 的密切關聯暗示有因果關係，但確切機制尚不確定。過去曾報告約 60% 的 necrobiosis lipoidica 病人合併存在 diabetes mellitus。然而，據報告其在糖尿病中的盛行率僅約 3/1000。此外，近期一項研究發現只有少數 necrobiosis lipoidica 病人患有糖尿病。
- 有人提出病灶是因糖尿病微血管病變 (diabetic microangiopathy) 而發生：necrobiosis lipoidica 病灶中的血管壁典型上因抗澱粉酶 (diastase-resistant)、PAS 陽性的物質而增厚。然而這無法解釋非糖尿病病人中 necrobiosis lipoidica 的發生，也無法解釋已確立微血管病灶的病人中此病的缺乏。在極少數一組病人中，曾有人提出與靜脈功能不全 (venous insufficiency) 及高膽固醇血症 (hypercholesterolemia) 的關聯。因此此一發現的意義尚不清楚。以杜卜勒流速測量 (Doppler flowmetry) 及氧分壓對非糖尿病病人 necrobiosis lipoidica 病灶的微循環進行研究，已證實微循環改變。低氧與高二氧化碳壓力（推測反映缺血 (ischemia)）是壞死性斑塊的特徵。此類血管變化雖可能為致病原因，但同樣也可能是壞死性變化的結果。異常的血小板聚集 (platelet aggregation) 也可能在致病機轉中扮演角色。Necrobiosis lipoidica 病人的血小板存活時間 (platelet survival times) 明顯縮短。此一發現是否具有致病重要性尚不確定。
- 在 necrobiosis lipoidica 病人的血清中曾觀察到抗細胞骨架蛋白 (cytoskeleton proteins) 的自體抗體。與無 necrobiosis lipoidica 證據的糖尿病病人相比，這些自體抗體（IgG 抗肌鈣蛋白 antitroponin、抗結蛋白 antidesmin、抗角蛋白 antikeratin、抗胰島素 anti-insulin、抗三硝基酚 antitrinitrophenol，以及 IgA 與 IgM 抗角蛋白 antikeratin）在 necrobiosis lipoidica 病人中升高。這些自體抗體在 necrobiosis lipoidica 致病機轉中扮演何種角色（若有的話）尚不清楚。與正常皮膚的纖維母細胞相比，自病灶培養的纖維母細胞合成膠原蛋白的能力下降。
- 意義同樣不確定的是，以免疫螢光 (immunofluorescence) 在某些 necrobiosis lipoidica 病例的血管壁中偵測到免疫反應物 (immunoreactants)（IgM 與 C3）的報告。表皮樹突狀 S100 陽性細胞 (epidermal dendritic S100-positive cells) 數量增加。這是否反映 necrobiosis lipoidica 發生的免疫學面向尚待確定。
- Glut-1（人類紅血球葡萄糖轉運蛋白 human erythrocyte glucose transporter）在 necrobiosis lipoidica 病人切片硬化膠原蛋白 (sclerotic collagen) 區域的纖維母細胞中有表現。這提出了一種可能性，即受影響區域葡萄糖轉運的改變，可能促成此病所見的組織病理學特徵。
- Gli-1（神經膠質瘤相關致癌基因同源物 glioma-associated oncogene homologue）已被發現於包括 necrobiosis lipoidica 在內的多種肉芽腫性皮膚疾病中表現。其解釋尚不清楚，但這暗示 gli-1 的抑制劑可能可用於此病的治療。
- 近期，可能為疏螺旋體 (Borrelia) 的螺旋體微生物 (spirochetal microorganisms) 已在來自中歐病人的 necrobiosis lipoidica 病灶中被辨識出。此一發現的意義尚不清楚。
圖 9-50：Necrobiosis lipoidica：特徵性、雙側、對稱性病灶。取自已故 N.P. Smith 醫師的收藏，倫敦皮膚科研究所 (the Institute of Dermatology, London, UK)。
Fig. 9.50 Necrobiosis lipoidica: characteristic, bilateral, symmetrical lesions. From the collection of the late N.P. Smith, MD, the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 9-51：Necrobiosis lipoidica：具紅斑性邊緣的典型病灶。取自已故 N.P. Smith 醫師的收藏，倫敦皮膚科研究所 (the Institute of Dermatology, London, UK)。
Fig. 9.51 Necrobiosis lipoidica: typical lesion with an erythematous border. From the collection of the late N.P. Smith, MD, the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 9-52：Necrobiosis lipoidica：脛部病灶顯示萎縮 (atrophy) 與微血管擴張 (telangiectasia)。取自已故 N.P. Smith 醫師的收藏，倫敦皮膚科研究所 (the Institute of Dermatology, London, UK)。
Fig. 9.52 Necrobiosis lipoidica: lesion on shin showing atrophy and telangiectasia. From the collection of the late N.P. Smith, MD, the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 9-53：Necrobiosis lipoidica：伴有潰瘍 (ulceration) 與結痂 (crusting) 的慢性病灶。取自已故 N.P. Smith 醫師的收藏，倫敦皮膚科研究所 (the Institute of Dermatology, London, UK)。
Fig. 9.53 Necrobiosis lipoidica: chronic lesion with ulceration and crusting. From the collection of the late N.P. Smith, MD, the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 9-55：Necrobiosis lipoidica：病灶向下延伸至皮下脂肪 (subcutaneous fat)。
Fig. 9.55 Necrobiosis lipoidica: the lesion extends down to the subcutaneous fat.
圖 9-56：Necrobiosis lipoidica：圖 9.54 的高倍視野。
Fig. 9.56 Necrobiosis lipoidica: high-power view of Fig. 9.54.
圖 9-57：Necrobiosis lipoidica：變性的膠原蛋白被組織球 (histiocytes)、淋巴球 (lymphocytes) 與纖維母細胞 (fibroblasts) 所構成的柵欄狀排列 (palisade) 所環繞。
Fig. 9.57 Necrobiosis lipoidica: the degenerate collagen is surrounded by a palisade of histiocytes, lymphocytes, and fibroblasts.
圖 9-58：Necrobiosis lipoidica：注意彈性組織 (elastic tissue) 完全缺失。Elastic-van Gieson 染色。
Fig. 9.58 Necrobiosis lipoidica: note the complete absence of elastic tissue. Elastic-van Gieson.
圖 9-59：Necrobiosis lipoidica：可見肉芽腫性浸潤，伴有明顯的多核巨細胞 (multinucleate giant cells)。
Fig. 9.59 Necrobiosis lipoidica: there is a granulomatous infiltrate with conspicuous multinucleate giant cells.
圖 9-65：Perforating necrobiosis：穿通通道 (perforating channel) 的特寫視野。
Fig. 9.65 Perforating necrobiosis: close-up view of the perforating channel.
圖 9-66：Perforating necrobiosis：穿通部位正下方的真皮顯示嚴重的壞死性變化 (necrobiotic change)。
Fig. 9.66 Perforating necrobiosis: the dermis immediately beneath the site of perforation shows severe necrobiotic change.
圖 9-67：Rheumatoid nodules（類風濕結節）：指關節 (knuckles) 上的病灶常見於類風濕性關節炎 (rheumatoid arthritis)。承蒙 J.C. Pascual 醫師惠賜，西班牙阿利坎特 (Alicante, Spain)。
Fig. 9.67 Rheumatoid nodules: lesions on the knuckles are commonly seen in rheumatoid arthritis. By courtesy of Dr J.C. Pascual, MD, Alicante, Spain.
圖 9-68：Rheumatoid nodule（類風濕結節）：特寫視野。承蒙 J.C. Pascual 醫師惠賜，西班牙阿利坎特 (Alicante, Spain)。
Fig. 9.68 Rheumatoid nodule: close-up view. By courtesy of Dr J.C. Pascual, MD, Alicante, Spain.
- 組織病理學特徵多變，某種程度上取決於是否合併存在 diabetes mellitus。伴有壞死的柵欄狀肉芽腫 (palisading granuloma with necrobiosis) 較典型於糖尿病相關的變異型，而肉芽腫性類肉瘤型反應 (granulomatous sarcoidal type of reaction) 則較常為非糖尿病相關 necrobiosis 的特徵。然而，兩者之間有相當大的重疊，在大多數病例中，僅憑組織學基礎無法預測哪些病例與糖尿病相關、哪些則否。
- 表皮變化通常不明顯或缺如。然而可能有棘層肥厚 (acanthosis) 或萎縮 (atrophy)，且過度角化 (hyperkeratosis) 也不罕見。
- Necrobiosis lipoidica 的標誌 (hallmark) 是柵欄狀壞死性肉芽腫 (palisading necrobiotic granuloma)。可見大片、常為融合性的壞死區域，通常以真皮下層為中心，但淺層真皮與皮下脂肪也可能受影響（圖 9.54–9.56）。當皮下脂肪受侵犯時，變化主要見於小葉間隔 (septa)。壞死灶 (foci of necrobiosis) 由嗜伊紅性 (eosinophilic)、腫脹或變性的膠原蛋白構成，常呈玻璃樣變性 (hyalinized) 外觀，周圍環繞著數量不等的淋巴球與組織球浸潤（圖 9.57）。常可發現淋巴樣細胞聚集 (aggregates of lymphoid cells)，伴有或不伴有生發中心 (germinal center) 形成。漿細胞 (plasma cells) 幾乎總是存在。在單一病例中，漿細胞浸潤為單株性 (monoclonal)，進一步檢查揭示了潛在的單株丙種球蛋白病 (monoclonal gammopathy)。壞死灶有時含有黏蛋白 (mucin)。柵欄狀排列多變，在伴有大量發炎細胞浸潤的情況下較為明顯。壞死區域伴隨彈性組織 (elastic tissue) 的喪失（圖 9.58）。通常可見上皮樣組織球 (epithelioid histiocytes) 與巨細胞，有時可見形成良好的肉芽腫，類似類肉瘤型的壞死性組織學反應（見下文）（圖 9.59）。極罕見情況下可辨識出星狀體 (asteroid bodies)。脂質滴 (lipid droplets) 最佳以冷凍組織的油紅 O (oil red O) 或 Sudan IV 染色來觀察，幾乎總是存在於壞死灶中。通常在鄰近真皮中可見輕度至中度的血管周圍淋巴球浸潤。膽固醇裂隙 (cholesterol clefts) 罕見，僅例外情況下可能明顯。
- 仔細搜尋常可揭示 necrobiosis lipoidica 中的血管變化。這些變化包括血管壁增厚，伴有內膜增生 (intimal proliferation) 與管腔狹窄。偶爾可見血栓 (thrombi)。有時血管數量增加是一項特徵。血管變化在合併 diabetes mellitus 或其他全身性疾病的病人中較為明顯。在那些壞死非常顯著的病例中，這些變化特別嚴重。一項研究也顯示嗜中性球性與肉芽腫性血管病變 (neutrophilic and granulomatous vasculopathies) 與全身性疾病相關。此外，淺層微血管擴張性小靜脈 (telangiectatic superficial venules) 是常見特徵。在全身性疾病背景下，具有壞死樣特徵以及顯著血管炎與嗜中性球浸潤的病例，於與全身性疾病相關的柵欄狀嗜中性球性與肉芽腫性皮膚炎 (palisaded neutrophilic and granulomatous dermatitis) 一節中詳細討論（第 334 頁）。在伴有感覺喪失的病灶中，S100 顯示壞死區域中神經纖維的破壞。
圖 9-54：Necrobiosis lipoidica：表皮未受影響；網狀真皮 (reticular dermis) 中有廣泛的壞死。可見大量慢性發炎細胞浸潤。
Fig. 9.54 Necrobiosis lipoidica: the epidermis is unaffected; there is extensive necrobiosis in the reticular dermis. A heavy chronic inflammatory cell infiltrate is present.
圖 9-60：Necrobiosis lipoidica（瀰漫型 diffuse variant）：一條寬闊的融合性壞死帶已破壞整個網狀真皮。
Fig. 9.60 Necrobiosis lipoidica (diffuse variant): a broad band of confluent necrobiosis has destroyed the entire reticular dermis.
圖 9-61：Necrobiosis lipoidica（肉芽腫型 granulomatous variant）：界線分明的非乾酪化肉芽腫 (noncaseating granulomata) 取代了網狀真皮。中央偏左處可見壞死。
Fig. 9.61 Necrobiosis lipoidica (granulomatous variant): well-defined noncaseating granulomata replace the reticular dermis. Necrobiosis is present to the left of center.
圖 9-62：Necrobiosis lipoidica（肉芽腫型 granulomatous variant）：裸露肉芽腫 (naked granulomata) 非常類似類肉瘤病 (sarcoidosis)。注意多核巨細胞 (multinucleate giant cells)。
Fig. 9.62 Necrobiosis lipoidica (granulomatous variant): the naked granulomata are very reminiscent of sarcoidosis. Note the multinucleate giant cells.
圖 9-63：Necrobiosis lipoidica（肉芽腫型 granulomatous variant）：圖 9.61 所見壞死灶的高倍視野。
Fig. 9.63 Necrobiosis lipoidica (granulomatous variant): higher-power view of the necrobiotic focus seen in Fig. 9.61.
圖 9-64：Perforating necrobiosis lipoidica：有廣泛的過度角化 (hyperkeratosis) 與結痂 (crusting)。圖片右側可見一穿通通道 (perforating channel)。
Fig. 9.64 Perforating necrobiosis lipoidica: there is widespread hyperkeratosis and crusting. A perforating channel is seen on the right side of the picture.
- 在瀰漫型 (diffuse variant) 中，有非常廣泛的壞死，伴有極少的發炎細胞反應；此類病例通常與糖尿病相關（圖 9.60）。有時膠原纖維之間呈線狀的組織球浸潤是一項特徵，如同 granuloma annulare。偶爾病例中可見脂膜性脂肪壞死 (lipomembranous fat necrosis)。
- 在類肉瘤型 necrobiosis lipoidica (sarcoidal type of necrobiosis lipoidica) 中，較常見於非 diabetes mellitus 相關的變異型，其外觀為裸露上皮樣細胞肉芽腫 (naked epithelioid cell granulomata)，尤其在真皮下層（圖 9.61）。Langhans 與異物巨細胞 (foreign body giant cells) 通常明顯，且可見淋巴球與漿細胞浸潤（圖 9.62）。壞死通常極少；可能須檢查多個切面才能確認其存在（圖 9.63）。在無 diabetes mellitus 的病人中，類肉瘤型 necrobiosis lipoidica 過去曾被描述為 Miescher 肉芽腫 (Miescher granuloma)。
- 穿通性 necrobiosis lipoidica (perforating necrobiosis lipoidica) 與壞死性膠原蛋白及變性彈性物質 (degenerated elastotic material) 的經表皮排出 (transepidermal elimination) 相關（圖 9.64–9.66）。
- 例外情況下，靜脈藥物濫用 (intravenous drug abuse) 部位與利什曼病 (leishmaniasis) 的皮膚變化可能模擬 necrobiosis lipoidica。Necrobiosis lipoidica 與 granuloma annulare 的組織學變化可能例外地共存於刺青反應 (tattoo reaction) 中。一個系列中所報告的少數病人，表現出提示 necrobiosis lipoidica 的脛前病灶，但組織學上僅觀察到靜脈功能不全 (venous insufficiency) 的特徵。有人提議將此病種命名為脛前血管增生 (pretibial angioplasia)。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- Necrobiosis lipoidica 必須與 granuloma annulare、類風濕結節 (rheumatoid nodule)、光化性肉芽腫 (actinic granuloma) 與多形性肉芽腫 (granuloma multiforme) 區別。鑑別要點摘要於表 9.1。大量壞死伴隨眾多膽固醇裂隙 (cholesterol clefts)、奇形多核巨細胞 (bizarre multinucleated giant cells) 與 Touton 型巨細胞 (Touton-type giant cells) 的存在，可將壞死性黃色肉芽腫 (necrobiotic xanthogranuloma) 與 necrobiosis lipoidica 區別。如上所述，明顯的膽固醇裂隙形成——通常提示 necrobiotic xanthogranuloma 的一項特徵——罕見情況下也可見於 necrobiosis lipoidica。小型環鑽切片 (punch biopsies) 可能不足以做明確評估，且取樣偏差 (sampling bias) 可能造成誤導。在做最終診斷前，應將臨床關聯納入考量。有人提議以 adipophilin 免疫染色的型態可能有助於肉芽腫性皮膚炎的鑑別診斷。在 necrobiosis lipoidica 中，adipophilin 染色通常侷限於受損膠原蛋白區域的細胞外區，而在 granuloma annulare 中則有細胞外與細胞內染色，在 sarcoidosis 中染色則傾向於細胞內。
表 9-1：柵欄狀肉芽腫及其變異型的鑑別診斷 (differential diagnosis of palisading granulomata and variants)。
Table 9.1 Differential diagnosis of palisading granulomata and variants
類風濕結節 (Rheumatoid Nodule)
- 病灶常固著於下方的骨膜 (periosteum) 或深筋膜 (deep fascia)。它們表現為皮下脂肪或更深部組織中堅實、無症狀、圓頂狀的腫塊，直徑由數毫米至 5 cm。數目可由一個至超過一百個不等。有時發生潰瘍。曾例外地有一例類風濕性關節炎病人因 leflunomide 而出現肺內類風濕結節 (intrapulmonary rheumatoid nodules)。曾描述與治療類風濕性關節炎的抗腫瘤壞死因子 α (anti-tumor necrosis factor alpha) 治療有罕見的關聯。曾報告一例 HIV 病人出現大型空洞性肺部病灶 (large cavitary pulmonary lesions)。
- 類風濕結節較常見於嚴重類風濕性關節炎的病人，並與高效價的類風濕因子 (rheumatoid factor)、關節侵蝕 (joint erosions) 及類風濕血管炎 (rheumatoid vasculitis) 發生率增加相關。然而它們對類風濕性關節炎並非特異性，可見於約 5–7% 的 SLE 病人（雖然在此情況下它們傾向局限於手部），偶爾見於血清陰性僵直性脊椎炎 (seronegative ankylosing spondylitis)。臨床上類似的病灶也曾報告於硬皮病 (scleroderma) 病人。手指上出現多發類風濕結節而幾乎或完全沒有關節炎，曾被描述為類風濕結節病 (rheumatoid nodulosis)。然而，這可能與破壞性關節炎相關。類似的名稱（皮膚結節病 cutaneous nodulosis）被用於命名類風濕性關節炎接受 methotrexate 治療期間於不同部位發生的多發小結節。Etanercept 與例外發生的廣泛肺結節病 (pulmonary nodulosis) 有關，而 infliximab 與芳香酶抑制劑 (aromatase inhibitor) letrozole 則與加速的皮膚結節病相關。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- 雖然這些病灶發生於壓力與創傷部位（暗示致病意義），但有一些證據支持免疫複合物媒介 (immune complex-mediated) 的致病機轉，因為以免疫螢光在鄰近類風濕結節的血管壁中偵測到 IgG 與 IgM。同樣地，類風濕因子與補體 (complement) 兩者皆已在類風濕結節的實質內被證實。IgM 類風濕因子與終末補體複合物 C5b-9 已被證實定位於類風濕結節內皮細胞 (endothelial cells) 的管腔表面。C4d 已被證實與柵欄狀巨噬細胞 (palisading macrophages) 相關，並存在於纖維素樣壞死 (fibrinoid necrosis) 區域，進一步支持補體活化在病灶致病機轉中的角色。促發炎細胞激素與細胞黏附分子（TNF-α、IL-1β、IL-Ra RNA、E-selectin）已被證實存在於類風濕結節中，且很可能在媒介損傷中扮演角色。類風濕結節中細胞激素的表現與類風濕關節中滑膜內襯 (synovial lining) 的表現非常相似，暗示兩者的致病機轉非常相似，並由 Th1 淋巴球所驅動。所涉及的細胞激素包括 IFN-γ、IL-1beta、TNF-α、IL-12、IL-18、IL-15，