蕁麻疹性血管炎 (Urticarial Vasculitis)
Urticarial vasculitis
臨床特徵 (Clinical Features)
- 蕁麻疹性血管炎 (urticarial vasculitis) 為一種不常見的疾病，臨床上以慢性蕁麻疹 (chronic urticaria) 為特徵，組織學上則以輕微的白血球碎裂性小靜脈炎 (subtle leukocytoclastic venulitis) 為特徵。在部分病人中，urticarial vasculitis 與抗體—抗原複合物 (antibody–antigen complexes) 有關——屬於第三型過敏反應 (type III hypersensitivity reaction)。然而在許多病人中，並未發現潛在病因。
- 除了蕁麻疹性皮膚病灶外，病人尚可能出現血管性水腫 (angioedema)、關節痛 (arthralgia)、腸胃道症狀，以及腎臟侵犯的證據。
- 病程涵蓋範圍自輕微症狀至嚴重的全身性疾病，後者有時需以皮質類固醇 (corticosteroids) 治療。
- 本病以女性居多 (2:1)，最常見於第三、第四或第五個十年。兒童罕見。皮膚病灶外觀呈蕁麻疹樣，但通常持續 24–72 小時 (Figs 8.58–8.60)。搔癢、灼熱感或疼痛是常見的主訴。發作頻率自每日至每月不等。皮膚病灶呈水腫、隆起、紅斑，並伴有壓之不褪色的紫斑 (nonblanchable purpura)。
- 全身性表現／關聯包括關節疼痛、僵硬與腫脹，尤其在手、肘、足、踝與膝。明顯的關節炎 (frank arthritis) 極為罕見，但可能與瓣膜性心臟病 (valvular heart disease) 的發生有關。部分病人可見蛋白尿 (proteinuria) 與血尿 (hematuria)。
303 Urticarial vasculitis
- 紅血球沉降速率 (erythrocyte sedimentation rate, ESR) 在許多病例中升高，約 50% 的病人有低補體血症 (hypocomplementemia)。後者的存在與全身性侵犯相關。亦可能出現早期典型路徑補體成分 C1q、C4 與 C2 的降低。低補體性蕁麻疹性血管炎 (hypocomplementemic urticarial vasculitis) 病人具有高盛行率的抗內皮細胞自體抗體 (autoantibodies to endothelial cells)，且抗 C1q 抗體 (antibodies against C1q) 必定存在。「Schnitzler syndrome」一詞被用於描述合併 urticarial vasculitis 與單株 IgM 球蛋白病 (monoclonal IgM gammopathy) 的病人。肝脾腫大 (hepatosplenomegaly)、ESR 升高、白血球計數升高、發燒與關節疼痛是其特徵性表現，腎功能不全 (renal insufficiency) 亦曾被記載。少部分病人有潛在的淋巴增生性疾病 (lymphoproliferative disorder)。
- 重要的是，urticarial vasculitis（尤其是低補體型）常與多種全身性疾病相關，或預示其發病，包括 SLE、關節炎、間質性肺病 (interstitial lung disease)、心包炎 (pericarditis)、全身性硬化症 (systemic sclerosis)、混合性結締組織病 (mixed connective tissue disease)、復發性多軟骨炎 (relapsing polychondritis)、發炎性肌炎 (inflammatory myositis)、肝炎、發炎性腸道疾病 (inflammatory bowel disease)、血清病 (serum sickness)、結節性多動脈炎 (polyarteritis nodosa) 與肉芽腫性多血管炎 (Granulomatosis with polyangiitis)、病毒感染、Sjögren syndrome、冷球蛋白血症 (cryoglobulinemia)、真性紅血球增多症 (polycythemia rubra vera)、藥物不良反應，以及作為對日光的反應。在一項研究中，超過 50% 的病人有葡萄膜炎 (uveitis)、鞏膜炎 (scleritis)、結膜炎 (conjunctivitis) 或表層鞏膜炎 (episcleritis)。低補體血症的病人似乎病情較嚴重。部分作者推測 hypocomplementemic urticarial vasculitis 代表一種全身性紅斑性狼瘡 (systemic lupus erythematosus) 的型態。然而其他作者顯示，正常補體型與低補體型 urticarial vasculitis 病人在與狼瘡的關聯上並無顯著差異。任何病人若診斷為 urticarial vasculitis，均應啟動潛在疾病的評估。所幸 urticarial vasculitis 通常預後良性。
- 許多病人有低補體血症。罕見情況下，腎臟切片顯示局灶性或瀰漫性增生性腎絲球腎炎 (focal or diffuse proliferative glomerulonephritis) 的特徵。新月形腎絲球腎炎 (crescentic glomerulonephritis)，以及間質性與膜性腎病變 (mesangial and membranous nephropathy) 亦曾被記載。部分病人會出現伴隨噁心、嘔吐與腹瀉的腹痛。
- Urticarial vasculitis 曾被記載與惡性腫瘤 (malignancy) 相關。鑑於此關聯罕見，很可能為巧合。
組織病理特徵 (Histologic Features)
- 在 urticarial vasculitis 中，血管損傷疊加於蕁麻疹典型的真皮水腫與發炎背景之上。血管炎影響淺層血管叢 (superficial vascular plexus)。紅血球滲出 (extravasation of red blood cells) 為血管損傷的證據。此血管炎呈現白血球碎裂性血管炎 (leukocytoclastic vasculitis) 的特徵，但組織學表現往往非常輕微而容易被忽略 (Figs 8.61–8.63)。輕微或局灶性的纖維素樣變化 (fibrinoid changes) 伴隨少數嗜中性球與稀疏的核碎裂 (karyorrhexis) 為典型表現，且幾乎總是有嗜酸性球 (eosinophils) 存在。依我們的經驗，此血管炎通常屬於低度 (low grade)，且常無纖維素樣變化。其他人則顯示內皮壞死 (endothelial necrosis) 並不常見。儘管如此，有時可能遇到較為顯著的壞死性血管炎 (necrotizing vasculitis) (Fig. 8.64)。Urticarial vasculitis 似乎代表一個疾病譜，自伴有非常輕微血管損傷的蕁麻疹，至明顯的壞死性血管炎。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 臨床關聯對於將 urticarial vasculitis 與其他型態的白血球碎裂性血管炎區分是必要的。雖然 urticarial vasculitis 常伴有輕微、低度的血管損傷，但在與其他型態血管炎的區分上不應仰賴此型態。簡言之，病理醫師在診斷上的角色是確認血管炎的存在。
腫瘤壞死因子受體相關週期性症候群（家族性愛爾蘭熱）Tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome (familiar Hibernian fever)
臨床特徵 (Clinical Features)
- 腫瘤壞死因子受體相關週期性症候群 (tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome, TRAPS) 為一種罕見的體染色體顯性遺傳疾病，好發於愛爾蘭與蘇格蘭血統的個體。其他用於描述本病的名詞包括 familial Hibernian fever、benign autosomal dominant familial periodic fever，以及 autosomal dominant periodic fever with amyloidosis。病人通常於嬰兒期或幼兒早期出現長時間的發燒發作，伴隨（依頻率遞減順序）腹痛、皮膚表現、肌痛 (myalgia)、頭痛、關節痛，以及胸膜性胸痛 (pleuritic chest pain)。罕見的關聯包括因脫髓鞘疾病 (demyelinating disorder) 所致的中樞神經系統侵犯、IgA 腎病變 (IgA nephropathy)，以及伴隨復發性脂膜炎 (relapsing panniculitis) 的小血管血管炎。
- 皮膚表現包括遊走性、無症狀、非鱗屑性的紅斑性斑疹與斑塊，以及環形與蛇行狀 (annular and serpiginous) 病灶，直徑可達 28 cm。軀幹與四肢主要受影響，病灶呈近端出現並向遠端遊走。病人亦可能出現結膜炎 (conjunctivitis) 與眼周水腫 (periorbital edema)。澱粉樣變性 (amyloidosis) 為偶發的併發症。
305 Viral exanthemata
Cytomegalovirus Enterovirus (coxsakievirus, echovirus) Epstein-Barr virus Hepatitis B virus Human immunodeficiency virus Paramyxovirus Parvovirus Roseola (human herpesvirus-6) Rubella Rubeola (measles) Toga virus
致病機轉與組織病理特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- TRAPS 起因於 TNFRSF1A 基因的突變，該基因編碼腫瘤壞死因子受體 (tumor necrosis factor receptor)。此基因已被定位於染色體 12p13。迄今已在 TNFRSF1A 基因中辨識出超過 60 個突變，但確切的致病機轉仍不明。
- 組織學上，皮膚病灶的特徵為真皮水腫，以及淋巴球與較少數量巨噬細胞的淺層與深層血管周圍及間質浸潤 (superficial and deep perivascular and interstitial infiltrate)。無血管炎的證據。偶爾可能有少量嗜中性球或漿細胞 (plasma cells) 出現。
- 此浸潤由 CD3+ T 淋巴球與 CD68+ 巨噬細胞組成。CD4+ T 輔助型與 CD8+ T 抑制型均有出現。無 CD20+ B 淋巴球存在。
伴隨海綿水腫 (spongiosis)。其他表現包括嗜酸性海綿水腫 (eosinophilic spongiosis)、膿疱、類似類天疱瘡 (bullous pemphigoid-like) 的表皮下水疱形成，以及嗜酸性脂膜炎 (eosinophilic panniculitis)。
直接免疫螢光 (direct immunofluorescence) 可能顯示 C3 與 IgM 的血管周圍沉積。間接免疫螢光 (indirect immunofluorescence) 研究為陰性。
此淋巴球為 CD3+ T 細胞表型，CD4+ T 輔助細胞多於 CD8+ T 抑制細胞。無 B 細胞。
放療相關之嗜酸性、多形性與搔癢性疹 (Eosinophilic, polymorphic, and pruritic eruption associated with radiotherapy)
臨床特徵 (Clinical Features)
- Rueda 與其同事記載了一種多形性皮膚疹，發生於因癌症接受放射治療的女性（放療相關之嗜酸性、多形性與搔癢性疹，eosinophilic, polymorphic, and pruritic eruption associated with radiotherapy, EPPER）。雖然可能伴有廣泛範圍的腫瘤，但子宮頸鱗狀細胞癌 (cervical squamous carcinoma) 與乳癌 (breast carcinoma) 為最常見者。皮膚病灶極度搔癢，包括抓痕 (excoriations)、紅斑性丘疹、水疱、大疱、膿疱，以及類似脂膜炎 (panniculitis-like) 的病灶。四肢——尤其是腿部——主要受影響。
圖 8.58：蕁麻疹性血管炎：注意帶有鉛灰色調 (livid hue) 的蕁麻疹。承蒙倫敦 St Thomas’ Hospital 之 J. Newton, MD 提供。
Fig. 8.58 Urticarial vasculitis: note the urticaria with a livid hue. By courtesy of J. Newton, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
圖 8.59：蕁麻疹性血管炎：此病人有一處廣泛的蕁麻疹性斑塊。承蒙倫敦 St Thomas’ Hospital 之 J. Newton, MD 提供。
Fig. 8.59 Urticarial vasculitis: in this patient, there is an extensive urticarial plaque. By courtesy of J. Newton, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
圖 8.60：蕁麻疹性血管炎：注意此奇異的環形紫斑性蕁麻疹斑塊。承蒙倫敦 St Thomas’ Hospital 之 J. Newton, MD 提供。
Fig. 8.60 Urticarial vasculitis: note the bizarre annular purpuric urticarial plaque. By courtesy of J. Newton, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.
圖 8.61：蕁麻疹性血管炎：在此早期病灶範例中，可見明顯的血管周圍嗜酸性球浸潤 (perivascular eosinophil infiltrate)。無血管壁損傷的證據。
Fig. 8.61 Urticarial vasculitis: in this example of an early lesion, there is a conspicuous perivascular eosinophil infiltrate. There is no evidence of vessel wall damage.
圖 8.62：蕁麻疹性血管炎：在此視野中，可見明顯水腫伴隨混合性淋巴球與嗜酸性球浸潤。
Fig. 8.62 Urticarial vasculitis: in this field, there is marked edema accompanied by a mixed lymphocytic and eosinophil infiltrate.
圖 8.63：蕁麻疹性血管炎：可見大量淋巴球與嗜酸性球浸潤。在此範例中，可見明顯的火焰狀結構 (flame figures)。
Fig. 8.63 Urticarial vasculitis: there is a heavy lymphocytic and eosinophil infiltrate. In this example, there are conspicuous flame figures.
圖 8.64：蕁麻疹性血管炎：此紫斑性病灶之切片顯示旺盛性血管炎 (florid vasculitis) 的特徵。
Fig. 8.64 Urticarial vasculitis: this biopsy of a purpuric lesion shows features of florid vasculitis.
表 8.1：與皮膚疹相關的病毒 (viruses associated with cutaneous eruptions)。
Table 8.1 Viruses associated with cutaneous eruptions