疾病定義與分類
IgA 天疱瘡 (IgA pemphigus) 為天疱瘡 (pemphigus) 的一種罕見、對 dapsone 有反應的變異型，如其名所示，其特徵為細胞間 (intercellular) IgA 沉積，臨床上表現為膿疱性病灶而非大疱或水疱性病灶。本病曾以多種不同名稱描述，例如 intraepidermal neutrophilic IgA dermatosis、IgA p. foliaceus、IgA herpetiform pemphigus、intraepidermal IgA pustulosis、intercellular IgA dermatosis 與 intercellular IgA vesiculopustular dermatosis。多數病人為中年或老年人，但兒童亦可能受影響。兩性發生率相等。無種族或地理上的偏好。偶有藥物誘發型的記錄。
IgA pemphigus 分為兩大亞型：角質層下膿疱性皮膚病 (subcorneal pustular dermatosis, SPD) 變異型（IgA p. foliaceus）與表皮內嗜中性球 IgA 皮膚病 (intraepidermal neutrophilic IgA dermatosis, IEN) 變異型（IgA p. vulgaris）。其他較難分類的變異型，稱為非典型 IgA 天疱瘡 (atypical IgA pemphigus)，亦可能遇見。
- SPD 樣 IgA pemphigus 病人表現為淺表性鬆弛性膿疱病灶，常發生於紅斑基底上，典型侵犯軀幹與近端肢體，惟以間擦部位 (intertriginous sites) 為好發處。極少見地，可有口腔黏膜與肛周皮膚的單獨侵犯。偶見泛發性皮膚侵犯。病灶結痂並以周邊延伸進展，形成環狀與玫瑰花飾 (rosette) 型態。其特徵可能與經典的非 IgA 相關 SPD 無法區分。
- IEN IgA 皮膚病變異型病人表現為泛發性膿疱與結痂，以及帶有周邊水疱的紅斑性斑疹，形成所謂的向日葵樣 (sunflower-like) 排列（圖 5.39 與 5.40）。亦可能遇見類似疱疹樣皮炎 (dermatitis herpetiformis) 的表現，伴群聚性水腫性丘疹。
瘙癢常見，有時嚴重。
偶見病人的病灶類似經典的 p. vulgaris 或 p. foliaceus。在一例兒童病例中，曾記錄與 α1-antitrypsin deficiency 相關的 p. vegetans 樣表現。任一變異型的黏膜侵犯皆極為罕見。據報告至少在一部分病人中 Nikolsky 徵象 (Nikolsky sign) 為陰性。IgA pemphigus 傾向為慢性復發但相對良性的疾病。
相當比例的病人（約 20%）可能合併單株免疫球蛋白病 (monoclonal gammopathy)，通常為 IgA 型。其中兩例已記錄的病例為良性，其餘則代表 B 細胞淋巴瘤 (B cell lymphoma) 或多發性骨髓瘤 (multiple myeloma)。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis & Histologic Features)
SPD 型 IgA pemphigus 的特徵為上層表皮的細胞間 IgA 沉積，且典型存在優先與上層表皮結合的循環 IgA 抗體。相對地，在 IEN 變異型中，IgA 優先沉積於下層表皮，循環抗體一般也與下層表皮結合。然而在部分病人，IgA 抗體與上皮全層結合。
在免疫螢光研究上。組織學檢查中應始終納入革蘭氏染色 (Gram stain) 與過碘酸—希夫染色 (periodic acid-Schiff, PAS)，以排除感染性過程。
亦曾記錄到線狀角質層下分布。通常無補體存在，IgM 亦缺如。IgG 典型缺如，但有罕見的非典型 pemphigus 病例同時具有 IgG 與 IgA，可能代表一種不尋常型態的 IgA pemphigus。抗體屬 IgA1 亞類，通常為低效價。其在約 50% 的病人中被辨識出。
藉由在有限病例上進行的免疫電子顯微鏡 (immunoelectron microscopy)，免疫球蛋白被辨識位於細胞間隙、角質細胞 (keratinocyte) 細胞膜上，部分病例顯示胞橋小體 (desmosomal) 強化。在 SPD 型中，標記主要見於角質細胞間胞橋小體處的細胞外間隙，而在 IEN 變異型中，標記主要位於非胞橋小體區域的細胞間隙。
此兩亞型源自針對不同胞橋小體蛋白的自體抗體產生。SPD 變異型病人顯示與 desmocollin 1 反應。相對地，IEN 變異型中存在抗 Dsg1 或抗 Dsg3 的 IgA 抗體。一例 SPD 變異型病人同時顯示抗 Dsc1 與抗 Dsg1 的 IgA。然而在部分病人中，desmocollins 與 desmogleins 似乎皆未涉入，提示 IgA pemphigus 為一群異質性的疾病。
圖 5-39：IgA 天疱瘡 (IgA pemphigus)：可見紅斑性病灶與一個完整的水疱。取自已故 N.P. Smith, MD 的玻片收藏，倫敦皮膚科研究所 (Institute of Dermatology, London, UK)。
圖 5-40：IgA 天疱瘡 (IgA pemphigus)：高倍視野顯示充滿膿液的完整水疱與一處糜爛。取自已故 N.P. Smith, MD 的玻片收藏，倫敦皮膚科研究所 (Institute of Dermatology, London, UK)。
圖 5-41：IgA 天疱瘡 (IgA pemphigus)：此切片取自一個已形成水疱的邊緣。注意密集的發炎細胞浸潤與灶狀棘層鬆解 (focal acantholysis)。
圖 5-42：IgA 天疱瘡 (IgA pemphigus)：水疱腔內含嗜中性球 (neutrophils) 與嗜酸性球 (eosinophils)。