臨床特徵 (Clinical Features)
- 地方性落葉型天疱瘡（野火症） (fogo selvagem)（巴西落葉型天疱瘡 (Brazilian p. foliaceus)、「野火 (wild fire)」、endemic p. foliaceus）在巴西部分地區呈地方性流行，並已記錄於中南美洲其他地區，包括哥倫比亞、薩爾瓦多、巴拉圭、委內瑞拉與祕魯。突尼西亞亦已描述有一處地方性流行區。
- 本病與貧窮及營養不良有關，特別侵犯兒童與年輕成人。較近期一項流行病學研究的結果顯示，較高社經階層及都市地區的病人也會出現本病。
- 具有顯著的家族性發生率。多數病例見於主要河流沿岸，特別具風險的族群包括農夫，以及從事土地開墾與道路建設的工人。
- 多數病人似乎居住於海拔 500 至 800 公尺之間，其住所一般位於距流動淡水 10–15 公里以內，且位於盛行風的路徑上，因而提示存在昆蟲病媒。支持此點的是，一項病例對照流行病學研究提供了證據，顯示黑蠅（蚋科 Simuliidae）叮咬是本病發生的顯著危險因子，並有人提出其唾液中的某一成分可能在易感個體中誘發抗體反應。Simulium nigrimanum 出現於與巴西 fogo selvagem 發生相同的地區，已被認定為可能涉及的物種。
臨床表現分類
- fogo selvagem 的臨床表現已被分為若干類別，包括局限型 (localized) 與廣泛型 (generalized) 兩種型態：
- 局限型疾病以多種方式表現，包括小水疱與糜爛，或紫紅色丘疹與斑塊，主要分布於皮脂漏 (seborrheic) 區域。此類病灶在臨床上可能被誤診為盤狀紅斑性狼瘡 (discoid lupus erythematosus)。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- fogo selvagem 的免疫學特徵與 p. foliaceus 相似。間接免疫螢光技術顯示，fogo selvagem 病人的血清含有一種與 Dsg1 反應的 IgG4 抗體。將此抗體被動轉移至 BALB/c 新生鼠，會造成棘層鬆解 (acantholysis) 與角質層下水疱形成，臨床上與人類疾病無法區分。
- 也可能存在低效價的 IgG1 與 IgG2 抗體，而非致病性的 IgG1 抗體則存在於未受影響的個體中，以及地方性流行區病人的臨床前期 (preclinical stages)。IgG 抗體可能伴隨 IgM 抗體出現，此一現象在鄉村而非都市地區的個體中較常見。IgM 與 IgE 抗體與 fogo selvagem 相關的偵測頻率高於 p. foliaceus。
- fogo selvagem 在組織學與免疫螢光上與非地方性 foliaceus 無法區分，且與後者相同，其抗體辨識 Dsg1 胞外結構域 (ectodomain) 上的抗原表位 (epitopes)。抗原表位辨識具構形專一性 (conformation specific) 且為鈣依賴性 (calcium dependent)，近期已有研究指出分子內抗原表位擴展 (intramolecular epitope spreading) 涉及本病之致病機轉。抗原表位擴展似乎與疾病發作以及伴隨緩解與復發的疾病調節有關。
- 具體而言，已顯示處於臨床前期或緩解期病人的血清辨識 Dsg1 胞外結構域 COOH 端區域的抗原表位，而針對胞外結構域 NH2 端區域抗原表位的抗體則在疾病發作時被偵測到。值得注意的是，一項研究提示，無症狀個體血清中存在 IgG4 抗 desmoglein-1 抗體可能提示臨床前期疾病。一部分病人可能也具有針對 Dsg3 的抗體，其比例自 < 10% 至 36% 不等。針對 Dsg3 的抗體在巴西 Liao Verde 的 Terena 保留區特別常見，當地偵測到額外的抗 Dsg3 抗體。
- 病人具有循環性 CD4+ 記憶 T 細胞，呈 Th2 細胞激素型態 (cytokine profile)，會對 Dsg1 的胞外結構域產生增殖反應，且被認為藉由刺激 B 細胞產生自體抗體，在本病的起始與進展中具有重要性。fogo selvagem 病人的全身性激肽系統 (systemic kinin system) 似乎被活化，但此一發現的意義及其在水疱形成中的作用機轉尚不清楚。上文討論之非地方性型態的致病機轉，亦適用於地方性型態。
- 病人常共有 HLA 表現型 DRB10102 並缺乏 DQB10201，後者被認為代表在地方性流行區居住的未受影響者中發現的一種顯性保護基因 (dominant protective gene)。HLA-DRB1*0404、*1402、*1406 或 *0102 亦可能賦予易感性。
診斷準則
- 近期已有人提出準則，以將 fogo selvagem 之診斷與非地方性 p. foliaceus 區分開來：
- 臨床評估，
- 存在角質層下棘層鬆解 (subcorneal acantholysis)，
- 直接與間接免疫螢光呈陽性，以及／或免疫沈澱 (immunoprecipitation) 或 ELISA 檢測呈陽性，
- 具佐證之流行病學資料。
組織學變化
- fogo selvagem 的組織學變化與其他型態的表淺型天疱瘡 (superficial pemphigus)（p. foliaceus 與 p. erythematosus）相同。由於水疱表淺，供組織學檢查者常僅有非水疱性糜爛 (nonbullous erosions)。要取得完整病灶以供診斷非常困難。
- 典型上，裂隙 (cleft) 或水疱位於表皮上層、顆粒層 (granular layer) 之內，或角質層之下。棘層鬆解常很細微，但通常可在水疱底部找到少數附著的棘層鬆解細胞 (acantholytic cells)。水疱頂 (blister roof) 常缺失。水疱內可能含有大量發炎細胞，尤其是嗜中性球 (neutrophils)。此一特徵可能造成與感染或其他角質層下膿疱性疾病 (subcorneal pustular disorders) 的混淆。
- 嗜伊紅性海綿水腫 (eosinophilic spongiosis) 合併血管周圍嗜伊紅性球 (perivascular eosinophils) 有時也會出現，特別是檢查早期病灶的切片時（圖 5.29 與 5.30）。
- 局限型或慢性 fogo selvagem 偶見的疣狀斑塊與結節 (verrucous plaques and nodules) 顯示棘層肥厚 (acanthosis)、角化過度 (hyperkeratosis)、角化不全 (parakeratosis) 與乳頭瘤狀增生 (papillomatosis)。棘層鬆解必然存在。
- 緩解期特徵性的色素沉著過度 (hyperpigmentation) 是色素失禁 (pigmentary incontinence) 的直接結果。
- 哥倫比亞 El Bagre 地區所描述的地方性型態，其組織學發現與活動期 fogo selvagem 相同。此外，於四分之一的切片中觀察到表皮基底細胞層的液化變性 (liquefactive degeneration)。病人也可能有硬皮病樣 (sclerodermoid) 變化、乾癬樣 (psoriasiform) 特徵、大型角質層下膿疱，以及手掌角化過度。
- （原文此處承接前段斷句）……以及 periplakin。亦於此類病人辨識出針對毛囊皮脂腺單位 (pilosebaceous units) 與周圍神經血管結構 (neurovascular structures) 的抗體。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 與 p. foliaceus 相同，fogo selvagem 的組織學特徵可能容易被忽略，欲做出診斷，高度的懷疑指數 (high index of suspicion) 至關重要。鑑別診斷包括 p. foliaceus、p. erythematosus、大疱性膿痂疹 (bullous impetigo)、葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群 (staphylococcal scalded skin syndrome)、角質層下膿疱性皮膚病 (subcorneal pustular dermatosis)，以及在某些情況下的 psoriasis。要建立確定診斷，需要仔細的臨床對照、免疫螢光檢查，有時還需要細菌培養。
圖 5-29：巴西落葉型天疱瘡 (Brazilian pemphigus foliaceus)：在此早期病灶的例子中，嗜伊紅性海綿水腫 (eosinophilic spongiosis) 的特徵明顯可見。
圖 5-30：巴西落葉型天疱瘡 (Brazilian pemphigus foliaceus)：可見表淺真皮水腫 (superficial dermal edema) 以及伴有明顯嗜伊紅性球 (conspicuous eosinophils) 的血管周圍發炎細胞浸潤。