臨床特徵 (Clinical Features)
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增殖性天疱瘡 (pemphigus vegetans, p. vegetans) 為 p. vulgaris 的一種慢性變異型，其預後較 p. vulgaris 稍佳，曾有偶發病例記載與自發性緩解相關。它佔所有 pemphigus 病例的 1–9%，且似乎在北非特別常見。如同 vulgaris 變異型，p. vegetans 典型發生於成人。然而，亦曾描述少數兒童期病例，包括一種對 dapsone 有反應、IgA 媒介的變異型。病灶以水疱與糜爛 (erosions) 呈現，特別好發於屈側 (flexures)，尤其是腋窩、腹股溝、乳房下區、臍部以及唇緣。
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據稱頭皮也是好發部位之一。不久之後，病人特徵性地在水疱邊緣發展出肥厚性的贅生 (hypertrophic vegetations) 與膿疱（圖 5.16）。
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口腔常受侵犯，而腦回狀或「陰囊狀」舌 (cerebriform or ‘scrotal’ tongue) 據稱在早期受侵犯的病例中可作為診斷線索。曾有一例罕見的疾病侷限於舌部的報告。多位病人曾描述以糜爛與白色斑塊呈現的食道侵犯，鼻黏膜、喉、外陰、陰道、陰莖與肛門亦可能受侵犯。有時可見指甲侵犯，包括甲剝離 (onycholysis) 與膿疱。肢端侵犯在臨床上可能被誤認為連續性肢端皮膚炎 (acrodermatitis continua suppurativa)。周邊血液嗜伊紅性球增多 (eosinophilia) 常見。
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可辨識出兩種臨床亞型：
- 在 Neumann 變異型（較嚴重的形式）中，病灶通常如 p. vulgaris 所述般開始，但隨後的糜爛發展出贅生 (vegetations)。此變異型的病程與 p. vulgaris 相似。
- 在 Hallopeau 變異型（「pyodermite vegetante」）中，皮疹以膿疱性病灶開始，並迅速演變為疣狀增殖性斑塊 (verrucous vegetating plaques)。通常不會見到水疱。此為較輕微的變異型，自發性緩解並不少見。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
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支持 p. vegetans 為 p. vulgaris 變異型此論點的依據在於：兩種亞型在直接免疫螢光 (direct immunofluorescence) 上皆與表皮細胞間隙之 IgG 與 C3 沉積相關，且有循環中的「pemphigus」抗體。P. vegetans 以針對 Dsg3 的抗體為特徵。亦曾記載有針對 desmocollins 1 與 2 以及 periplakin 的抗體。罕見情況下，也可能偵測到額外的針對 Dsg3 之 IgA 抗體。
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此 pemphigus 變異型的誘發因子大多未知。曾描述一例在中厚皮膚移植 (split-thickness skin graft) 之後發生且侷限於該移植處的病例。例外地，p. vegetans 曾與 ACE 抑制劑 captopril 及 enalapril 相關聯。其他例外病例則與鼻內使用 heroin 或 cocaine 濫用以及 HIV 感染相關而發生。亦有罕見報告將 p. vegetans 樣病灶描述為腫瘤伴生性天疱瘡 (paraneoplastic pemphigus) 的一種表現，以及 p. vegetans 合併潛在惡性腫瘤的病例。
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雖然為 p. vulgaris 的變異型，p. vegetans 卻顯示出明顯不同的組織學特徵。基底上層 acantholysis (suprabasal acantholysis) 存在，但常很細微，被鱗狀上皮的旺盛增生 (exuberant proliferation) 所掩蓋，後者有時可顯示偽上皮瘤樣增生 (pseudoepitheliomatous hyperplasia)（圖 5.17）。此上皮增生同時侵犯表皮與漏斗部毛囊上皮 (infundibular follicular epithelium)。具特徵性的是，存在含有大量嗜伊紅性球的強烈發炎細胞浸潤，且常可見表皮內微膿瘍 (intraepidermal microabscesses)（圖 5.18 與 5.19）。嗜伊紅性海綿水腫 (eosinophilic spongiosis) 常為一顯著特徵。發炎變化與上皮增生有時如此顯著，以致病灶的真正本質被掩蓋。極偶爾地，曾在富含嗜伊紅性球的微膿瘍內描述到 10–40-µm 的嗜伊紅性六角形 Charcot-Leyden crystals。P. vegetans 的診斷容易被忽略，唯有具高度懷疑指數 (high index of suspicion) 的病理醫師方能做出診斷。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 鑑於其與 p. vulgaris 的組織學重疊，應考慮與該變異型所討論相同的鑑別診斷。在伴有鱗狀上皮增生的成熟病灶中，基底上層裂隙的形成常為局灶性且容易被忽略。與偽上皮瘤樣增生及微膿瘍相關的感染（尤其是真菌與細菌感染）可能與 p. vegetans 混淆。特別是，在以口腔侵犯表現的病人中，必須排除增殖性口炎／增殖性膿皮病 (pyostomatitis/pyodermatitis vegetans)。後者通常與發炎性腸道疾病 (inflammatory bowel disease) 相關，雖然它在臨床與組織學上可能模擬 p. vegetans（acantholysis 傾向為局灶性，且在 pyostomatitis 中常缺如），但直接免疫螢光通常為陰性。然而在罕見病例中，pyostomatitis/pyodermitis vegetans 的直接免疫螢光可能在淺層表皮對 IgA 呈陽性，且／或在真皮表皮交界處 (dermoepidermal junction) 對 IgG 與 C3 呈陽性。在例外的病例中，這些病況與 pemphigus 之間似乎存在重疊。鹵素皮疹 (Halogenoderma，包括 iododerma 與 bromoderma) 也可能顯示類似的組織學特徵並伴有顯著的嗜伊紅性海綿水腫，但在後者中 acantholysis 並非其特徵。
鑑別診斷對照（基底上型天疱瘡相關）
下列為基底上型天疱瘡及其鑑別疾病的組織病理對照（對應 Pemphigus vulgaris、Darier disease、Hailey-Hailey disease）：
| 項目 | Pemphigus vulgaris | Darier disease | Hailey-Hailey disease |
|---|---|---|---|
| 病灶類型 | 表皮內大疱 (intraepithelial bullae)、基底上層裂隙 (suprabasal clefts) | 基底上層裂隙 | 表皮內大疱 |
| 鄰近上皮 | 完整 (intact) | 完整 | 崩解中 (disintegrating) |
| 附屬器侵犯 (involvement of adnexae) | 有 | 有 | 無 |
| Corps ronds 與 grains | 無 | 有 | 罕見 |
| 真皮發炎 (dermal inflammation) | 單核細胞、嗜伊紅性球 | 單核細胞 | 單核細胞 |
| 免疫螢光 (IMF) | 陽性 | 陰性 | 陰性 |
註：Grover disease 的病灶在組織學上可能模擬上述任一者，只能藉由適當的臨床病理對照及／或免疫螢光加以區別。
圖 5-16：增殖性天疱瘡 (pemphigus vegetans)：腋窩潰瘍與贅生性病灶 (vegetative lesions)。取自已故 N.P. Smith 醫師的玻片收藏，英國倫敦皮膚科研究所 (the Institute of Dermatology, London, UK)。
圖 5-17：增殖性天疱瘡 (pemphigus vegetans)：表皮呈增生狀 (hyperplasic)，並有散在的膿瘍 (abscesses)。
圖 5-18：增殖性天疱瘡 (pemphigus vegetans)：右側可見毛囊侵犯 (follicular involvement)。
圖 5-19：增殖性天疱瘡 (pemphigus vegetans)：可見大量嗜伊紅性球。注意 acantholysis。
圖 5-20：落葉性天疱瘡 (pemphigus foliaceus)：呈現多處糜爛，伴有背景紅斑與發炎後色素沉著 (postinflammatory hyperpigmentation)。承蒙英國倫敦皮膚科研究所 (the Institute of Dermatology, London, UK) 提供。