疾病定義與分類
表皮鬆解性掌蹠角皮症 (epidermolytic palmoplantar keratoderma)（同義詞：keratosis palmoplantaris diffusa Vörner-Unna-Thost）為最常見的掌蹠角皮症 (palmoplantar keratoderma) 型態，發生率為 1：100 000。對原本被描述為 Unna-Thost PPK 的家族進行再調查後發現，該家族內存在如 Vörner 所描述的表皮鬆解型病變。因此，將 Vörner disease 與 Unna-Thost disease 分開並不合理，採用 epidermolytic palmoplantar keratoderma 此一統合名稱似乎更為恰當。
本病為非症候群性 PPK，以體染色體顯性 (autosomal dominant) 方式遺傳，通常在患者開始學步的生命最初幾年內出現。
臨床特徵 (Clinical Features)
- 患者掌蹠部位出現對稱、界限分明、淡黃色、平滑且呈蠟樣的斑塊，覆蓋手掌與腳掌，並在某種程度上侵犯手指與腳趾的腹側面（圖 3-82、圖 3-83）。
- 病灶可達到手與足的外側面，但不會超出此範圍。周邊以紅斑邊緣為界（圖 3-84）。
- 疼痛性水疱並不少見。可能出現多汗 (hyperhidrosis) 與浸軟 (maceration)，並助長皮癬菌病 (dermatophytosis)。
- 罕見情況下，曾記載合併指節墊 (knuckle pads) 或杵狀指 (clubbed digits)。
亞型與變異型：
- PPK 的「tonotubular」亞型與手掌上致殘性疼痛有關。
- 表皮鬆解性過度角化合併多環狀乾癬樣斑塊 (epidermolytic hyperkeratosis with polycyclic psoriasiform plaques) 為另一獨特變異型，特徵為固定的多環狀、紅斑性、乾癬樣斑塊間歇性發作，並伴隨瀰漫性掌蹠過度角化。
- 一種瀰漫性 PPK，其角化逐漸延伸至跟腱 (Achilles tendon) 背側、踝、膝或肘部，被描述為 Greither keratoderma（keratosis palmoplantaris diffusa transgrediens et progrediens）。然而並非所有 Greither keratoderma 病例皆源自 keratin 突變。非表皮鬆解型變異型於下文討論。
辨識出 PPK 的表皮鬆解型具有治療意義，因為這類病灶在接受系統性 retinoid 治療後會變得發炎且糜爛。
致病機轉／分子 (Pathogenesis / Molecular)
- 表皮鬆解性掌蹠角皮症最初被定位於染色體 17q12-q21，即第 I 型酸性 keratin 基因群 (type I acidic keratin cluster) 的位點，於此處鑑定出編碼 keratin 9 的 KRT9 不同點突變。然而，本病亦曾被報告與定位於染色體 12q11–13（keratin II 基因所在處）的 keratin 1 突變有關。
- Keratin 1 與 9 為掌蹠表皮基底上層角質形成細胞 (suprabasal keratinocytes) 的主要結構性 keratin。KRT9 突變相較於 KRT1 突變，與更嚴重的表現相關。
- 大多數 keratin 突變影響蛋白質的中央區域，此區域對絲狀結構組裝 (filament assembly) 與 keratin 骨架的穩定性十分重要。其結果是張力絲 (tonofilament) 聚集導致細胞退化與破壞，例如表皮鬆解性掌蹠角皮症。位於 rod domain 的突變僅與掌蹠表皮棘層 (spinous layer) 中輕度局部的表皮鬆解性過度角化徵象相關。
- 伴隨異常「tonotubular」絲狀結構形成的表皮鬆解性掌蹠角皮症，是由 keratin 1 的 1B rod domain 突變所引起。
- 表皮鬆解性掌蹠角皮症與惡性腫瘤無關，雖然某一大型家系中的患者顯示乳癌與卵巢癌發生率偏高。目前認為這代表 17q21.2 上 keratin 9 突變與 BRCA1 突變的偶然共分離 (coincidental cosegregation)。
組織病理特徵 (Histopathology)
- 組織學上呈現大量正角化過度 (massive orthohyperkeratosis)、顆粒層增厚 (hypergranulosis)、乳頭瘤狀增生 (papillomatosis) 與棘皮症 (acanthosis)，並伴隨棘層與顆粒細胞層的表皮鬆解性過度角化 (epidermolytic hyperkeratosis) 特徵，包括細胞質空泡化、細胞質內嗜伊紅顆粒 (intracytoplasmic eosinophilic granules)，以及粗大的角質透明顆粒 (coarse keratohyalin granules)（圖 3-85、圖 3-86）。
- 真皮淺層有時可見血管周圍淋巴組織球浸潤 (perivascular lymphohistiocytic infiltrate)。
- 表皮海綿水腫 (spongiosis) 與水疱形成通常意味著真菌重複感染。
電子顯微鏡： 顯示 keratin 絲狀結構聚集與 keratin 團塊，此即光學顯微鏡下所見的細胞質內嗜伊紅顆粒。缺乏 keratin 骨架的大片細胞質區域可解釋空泡狀變化。角質透明顆粒以隨機方式聚集於 keratin 聚集物周圍。
圖 3-82：瀰漫性掌蹠角皮症 Vörner-Unna-Thost：可見影響整個腳掌的過度角化 (hyperkeratosis)。承蒙英國倫敦皮膚科學研究所 W.A.D. Griffiths 醫師提供。
圖 3-83：瀰漫性掌蹠角皮症 Vörner-Unna-Thost：此患者手掌亦受侵犯。承蒙英國倫敦皮膚科學研究所 W.A.D. Griffiths 醫師提供。
圖 3-84：瀰漫性掌蹠角皮症 Vörner-Unna-Thost：病灶邊界由一條線狀紅斑帶標示。承蒙倫敦皮膚科學研究所 W.A.D. Griffiths 醫師提供。
圖 3-85：瀰漫性掌蹠角皮症 Vörner-Unna-Thost：掃描視野顯示大量過度角化 (hyperkeratosis)、乳頭瘤狀增生 (papillomatosis) 與棘皮症 (acanthosis)。
表 3-7：伴隨症狀之掌蹠角皮症（症候群性）(palmoplantar keratodermas with associated symptoms, syndromic)。
表 3-8：PPK 之組織學型態（括號內為已廢棄之疾病實體）(histologic patterns of PPK, discarded entities in parentheses)。