Lupus erythematosus

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疾病定義與分類

紅斑性狼瘡 (lupus erythematosus) 為複雜疾病，伴隨眾多臨床徵象與廣泛實驗室異常；預後光譜由良性、僅限皮膚的型態（局部 discoid），到可能致命的全身性疾病。
亞型見 Table 17.1，包括：localized/generalized DLE、verrucous LE、chilblain LE、LE-erythema multiforme syndrome、subacute cutaneous LE、LE profundus、systemic LE、drug-induced LE、C2 deficiency LE-like syndrome、neonatal LE。
病因雖未明，咸認與遺傳因子、自體抗體、免疫複合體、荷爾蒙等交互作用有關。成人 10 年整體存活率現超過 90%；腎臟和/或神經侵犯為不良預後指標。小兒 SLE 即使使用 corticosteroid 與免疫抑制治療，死亡率仍高達 15%。

最常見型，分局部與全身型。局部型僅約 1% 進展為全身性疾病；全身型約 5%（尤其持續性貧血、白血球減少、血小板減少、偽陽性 Wassermann 反應、高效價抗核因子者）發展為完整 SLE。
DLE 病灶見於高達 20% 的全身性狼瘡病人。
女性受影響為男性兩倍；任何年齡可發生，最常見於第三、四、五十年，發病高峰在 30 歲後期。
病灶好發於日曬部位、常有光敏感，可達 10 cm 大小，覆蓋附著性鱗屑伴表皮萎縮、毛囊擴張與栓塞 (‘carpet tacks’ sign)；癒合常留瘢痕。
口腔侵犯見於 20% 到 25% 的 DLE 病人；慢性狼瘡唇炎與鱗狀癌風險增加相關。
Verrucous (hypertrophic) DLE 影響約 2% 的慢性盤狀疾病病人。
慢性病灶（含 hypertrophic variant）可發生鱗狀細胞癌，較少基底細胞癌；鱗狀癌以男性為主、好發頭皮，有時伴早期轉移。

Chilblain LE (CHLE) 約佔 DLE 病例 11%，於冬季或暴露於寒冷潮濕後發生；家族型與 TREX1 基因突變（染色體 3p）相關，為體染色體顯性遺傳。約 20% 的偶發型 CHLE 病人發展為 SLE；家族型則無進展至 SLE。
LE-erythema multiforme syndrome (Rowell syndrome) 罕見；血清含斑點型抗核因子（最一致特徵，見於 88% 病人）、類風濕因子與 anti-Ro/La 抗體。

診斷依 ARA 指引（Table 17.2）：有四項或以上標準（序列或同時）即視為 SLE；2012 年 SLICC 標準將標準由 11 項增至 17 項（Table 17.3）。
顯著女性優勢 (9:1)，常於第三、四、五十年發病；牙買加女性最高盛行率達 1/150，美國發生率約 1/100。
皮膚侵犯見於 75% 到 88% 病人；典型「蝴蝶疹 (butterfly rash)」；光敏感影響超過 50% 病人。
落髮約 20%；Raynaud phenomenon 見於 10% 到 40%；血管炎見於高達 30% 病人。
中樞神經侵犯可影響高達 40% 病人；腎臟侵犯約 45%；周邊神經炎影響高達 12%，眼部病灶 25%。
約 5% 到 10% 的 SLE 病人抗核抗體陰性。
約 50% 的 SLE 病人有抗磷脂抗體，但僅半數會發展出疾病表現。

以 B 細胞過度活化伴隨抑制 T 細胞功能缺陷為特徵；多種自體抗體形成免疫複合體導致血管炎與腎絲球腎炎。
抗核抗體見於 90% 到 95% 的 SLE、30% 的局部 DLE、50% 的全身型 DLE；正常人口 10% 也有低濃度抗核抗體。
抗 native (double-stranded) DNA 對特發性 (classic) SLE 具病理特徵性。
Antihistone 抗體見於約 30% 特發性 SLE，尤與藥物誘發型相關。Procainamide 使用者中高達 20% 出現症狀，50% 有抗核抗體。
anti-ssDNA 見於 90% 的 classic SLE；anti-Sm 對 SLE 高度特異；anti-RNP 見於 23% SLE 病人；anti-La (SS-B) 見於 10% SLE。15% 到 20% 的 SLE 病人可測得 ANCA。
抗磷脂（lupus anticoagulant）抗體與矛盾性血栓相關（lupus anticoagulant syndrome / antiphospholipid syndrome）。Sneddon syndrome 病人中約 41% 有抗磷脂抗體。
Anti-C1q 抗體見於約 30% SLE；anti-C1q + anti-dsDNA + 低補體為 lupus nephritis 最可靠血清標記。
遺傳易感性：HLA-A1、HLA-B8、HLA-B15、HLA-DR2、HLA-DR3 增加。

尋找真皮表皮交界處的免疫球蛋白與補體沉積；IgM 最常見，IgG、IgA、C3 也常出現；IgG 沉積似乎最具特異性。
在侵犯皮膚陽性率：SLE 約 50% 到 94%、discoid 約 60% 到 80%、SCLE 約 60%、新生兒狼瘡 50%。在系統性疾病的未侵犯皮膚也可達 67% 陽性。
20% 的健康年輕成人日曬正常皮膚也呈陽性，故以非日曬皮膚為首選基質；少於 3 個月的病灶常為陰性。

各亞型組織學重疊大，顯微區分常困難（LE profundus 與 bullous dermatosis of SLE 除外）。
DLE：角化過度與毛囊擴張栓塞；表皮常萎縮；真皮表皮交界處基底層液化變性 (liquefactive degeneration)、基底膜增厚（PAS 強化）；血管周與附屬器周淋巴組織球浸潤，最常見 T 淋巴球；常見真皮黏液增加。
癒合 DLE：基底膜明顯增厚、真皮纖維化（可似 lichen sclerosus）；頭皮可見毛囊栓塞與毛囊皮脂腺結構完全喪失。
Hypertrophic 病灶：明顯角化過度、顆粒層增厚、不規則棘層肥厚伴乳頭瘤狀增生；與 hypertrophic lichen planus 常難區分，但表皮內彈力纖維與穿表皮排出的彈性物質可區分。
SCLE：角化過度較輕、萎縮較明顯、表皮脊型態常消失；基底膜增厚極微或無；淋巴球外滲常顯著、衛星細胞壞死不少見。
SLE：常與 discoid 變異難以區分；fibrinoid degeneration 較 DLE 更常見；真皮黏液沉積常見。